我院护理文书书写存在的问题及改进对策.docVIP

精品论文 参考文献 我院护理文书书写存在的问题及改进对策 谭丽荣 （房县军店镇中心卫生院 湖北房县 442104） 【摘要】目的 分析护理文书中存在的问题，制订相应的措施。方法　分析2012年1—3月份的在架运行护理病历。结论　护理文书书写存在一些问题，应强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。 【关键词】 护理文书　问题　改进对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）25-0044-01 护理记录是护理人员对患者观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历质量中的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书也将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，规范护理文书书写，减少由于护理记录缺陷引起的医疗纠纷，提高护理书写质量。 1 我院护理文书存在的问题 2012年1—3月份病历，每名护士每月10份，包括体温单、医嘱单、首次护理评估单、护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。根据《卫生部病历书写规范》和《湖北省卫生厅病历书写规范》[1]的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行现场质量检查。 ①体温单绘图不规范，“x”和红“●”，绘制大小不一致，连线不清晰，个别漏填血压。 ②医嘱单签字不及时，或直接代签其他护士的姓名；皮试结果漏填；签名时字迹潦草难以辨认。 ③住院首次评估单完成不及时，有缺项、漏项、错项现象较多，采集的信息资料与医生的不符。 ④护理记录单涂改、黏刮处较多，个别护理记录错字多，医学术语表达欠清晰，语序错误；病情观察记录不及时、不完整，对危重、特殊患者动态病情观察不仔细；同种疾病患者的护理措施千篇一律；有的护士不巡视观察病情，而是凭主观感觉或摘抄医生的病程记录，从而影响护理记录的真实性；护理记录缺乏动态性、连续性、完整性，如心衰的患者入院时记录双下肢水肿，下一班及以后的班次均无水肿的观察记录或效果评价；微泵硝酸甘油的病人，医嘱和输液卡上都写明据血压调，护理记录单上填写8:00泵入 5.0ml/h,直至15:30泵结束，期间无动态血压监测记录及微泵速度记录。在医疗活动中，护士做的大量工作，没有全面体现出来。 ⑤交班报告未交待观察的主要事项，有的科室仅交待患者姓名、诊断，忽略了病情和护理问题。 ⑥输液卡签字不规范，配药、换药时不能正确执行“三查七对”，输液滴速与医嘱不符。 2 原因分析 ①护士责任心不强。一是由于护理工作依从于医疗的影响，护士缺乏主动观察、沟通、分析问题的能力；二是护士没有足够认识到护理工作的重要性，没有那种“健康所系，性命相托”的责任感和使命感，只是为了应付当班的治疗、书写任务而上班。 ②护理人员法律意识淡薄，未充分认识护理文书的重要性，对引起的法律后果缺乏了解，自我保护意识淡薄。 ③护理业务知识缺乏，由于我院是乡镇级综合性中心卫生院，学习氛围不够浓厚，长期以来养成的惰性使大家疏于学习专业知识。其次，年轻护士理论知识掌握不牢，没有临床经验，还不爱学习、不爱请教，观察病情时不知从何处着手，记录抓不住重点。 ④护理人力资源不足，一是由于社会对护理职业的偏见，部分护士不愿从事本专业工作；二是随着医药卫生体制改革推进，卫生院人员编制受限，护士人力资源也相对短缺，加上护理工作繁忙，没有足够的时间和精力很好的完成文书书写等各项护理工作。 ⑤护士长职责履行不到位，科室护士长对本科室护理质量控制没有计划和预期目标，对工作中少数护理质量意识淡薄的护士，有时碍于情面，不便当场纠正与指导。 3 改进对策 ①加强法律知识的学习，组织护士学习《医疗事故处理条例》及湖北省《护理文书书写规范》、《护理安全管理》，举办“医患纠纷模拟演练”，增强护士法律意识。 ②加强学习和交流，护理精力是患者病情变化及其治疗过程的客观反映[2],是医务人员服务质量和技术水平的体现[3]。有的护士基础知识差，业务素质不高，因此，医院要加强护理人员的培训。首先加强学习护理文书书写标准，掌握护理记录书写要求。其次，带领护士长、科室骨干到上级医院或做得好的兄弟医院学习，鼓励护士参加专科学习和护理学会组织的学术讲座，提高理论知识水平。护理部按照培训教育计划定期组织三基知识培训和专科护理常规学习