手术后肠梗阻的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 手术后肠梗阻的治疗 杨泽利(黑龙江省医院　150001) 【中图分类号】R574.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0120-02 1 手术后麻痹性肠梗阻 开腹手术后，胃肠道运动和消化吸收功能抑制，有一段时间长短不等的肠麻痹，称为生理性肠梗阻。主要表现为腹胀、肠鸣音消失和停止排便、排气。大约在术后3～8小时开始由近侧向远侧肠道逐渐恢复。但由于肠蠕动失调，仍不能正常排气，且常感“气痛”。通常在24～48小时后、或稍长一点时间，经肛门排气，肠功能恢复正常，上述症状消失。如肠功能恢复迁延，腹胀日重，则成为病理性麻痹性肠梗阻。严重腹胀可影响呼吸、循环功能，影响下腔静脉回流和切口愈合，甚至导致切口裂开和吻合口破裂，故应引起注意。 1.1 原因 (1)严重创伤、弥漫性腹膜炎及危重症腹部手术后，特别是年老、体弱的病人多见。手术的应激，交感神经-肾上腺髓质系统兴奋性增强，胃肠血流减少和激素的紊乱，使胃肠道的运动功能和消化吸收功能抑制。长时间的肠管暴露、损伤、肠系膜牵拉过度、过深的麻醉均影响术后肠功能的恢复。 (2)腹腔感染、脓肿、腹膜后血肿、积液、低蛋白血症、低血钾、吗啡类镇痛剂的过量使用以及阿托品类药物的使用。 (3)面罩给氧、吞咽或说话时吞入气体；肠道内容物经细菌分解或发酵产气；血液向肠腔内弥散的气体均可引起肠管胀气。严重肠管膨胀，使肠道的血液循环障碍，消化道的液体积存在肠管内不能充分吸收和排除，加重腹胀。 1.2 临床表现 (1)手术后3～4天，仍不能经肛门排气，腹胀呈进行性加重，病人有轻微的持续性腹痛或仅有不适感，呕吐常轻微。腹部膨隆，无肠型，无腹肌紧张和明显压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失。 (2)腹部X线检查，胀气累及小肠和结肠的全部，且气胀的程度大致相等。 1.3 治疗 (1)手术中注意肠管的保护，减少脏器及腹膜的损伤，避免过度牵拉肠系膜。及时纠正低蛋白血症及水、电解质失衡，特别是低血钾症。术后适度止痛，防止吗啡类止痛剂过量及使用阿托品类药物。如病情允许，术后早期活动及离床。 (2)持续胃肠减压至肛门排气。肛管排气，如无禁忌(如大肠切除肠吻合术后)，可行温盐水灌肠。 (3)电针足三里穴有助于肠蠕动的恢复。 如非胃肠道吻合手术，可用新斯的明行足三里穴位注射，或给予肠动力药(如普瑞博思等)。中药大承气汤加减经胃管注入以及腹部松节油热敷均可促进排气。 (4)腹腔内积液、脓肿难能短期吸收者，可经B超引导下穿刺抽吸或置管引流。感染性疾病，应给予充足有效抗生素治疗。 2 术后早期肠梗阻 术后早期肠梗阻是指发生在手术后2周内的机械性肠梗阻，有时可在术后3～4天内即可发生。由于术后使用胃肠减压和止痛剂常掩盖症状，阵发性腹痛可错认为肠功能恢复前的肠“气痛”，以及由于检查不便和医生的观望心理使术后肠梗阻的误诊率和死亡率增高，有报告死亡率达23％。 2.1 原因 (1)肠粘连　占术后肠梗阻的70％～90％。以化脓性腹膜炎、阑尾切除、胃肠手术、肠梗阻手术和妇科手术后多见。 (2)腹内疝　肠管进入由手术形成的孔洞或裂隙内，如胃切除毕Ⅱ式结肠前吻合与横结肠系膜间所形成的孔洞；肠造口术与侧腹膜之间形成的空隙；横结肠系膜、大网膜上的孔洞或小肠切除后肠系膜未加缝合或封闭不当；腹会阴联合直肠切除术后盆底腹膜缝合不紧密或由于术后腹胀致部分缝线断开或腹膜撕裂形成的孔洞均为发生内疝的原因。本院行腹会阴联合直肠切除术后发生3例盆底腹膜裂孔疝，前2例手术时均已发生肠坏死，造成腹腔脓肿切口感染延长了住院时间，第3例由于及时手术，恢复顺利。 (3)少见的原因有术后肠套叠、肠扭转、切口部分裂开，肠管嵌夹于切口内未及时发现及处理等。 2.2 临床表现 术后3～4天仍不能自肛门排气，出现阵发性腹部绞痛，腹胀和呕吐加重；或手术后已有肛门排气后又出现阵发性腹部绞痛、腹胀加重。高位梗阻呕吐频繁，腹胀不重，而低位梗阻则以腹胀为主，呕吐较轻。肠鸣音亢进，有时可听到气过水声。 2.3 治疗 (1)肠粘连是发生术后肠梗阻的最主要的原因。防止腹内组织缺血和异物污染是预防粘连的发生的最主要措施。大块结扎组织、缝合组织张力过大、过重的损伤和挤压、肠吻合端的血供不良均可能造成粘连。大网膜血运不良常能造成粘连，必要时宁可切除，以免术后粘连的发生。手术操作细致，仔细止血，减少脏