高渗性昏迷PPT.ppt

高渗性非酮症糖尿病昏迷 -----监护后 疾病概述 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC），为糖尿病一种少见而严重的急性合并症。HNDC多发生于老年患者，无男女性别差异；约1/2的病人发病前可无糖尿病病史，或仅为轻型、无需胰岛素治疗的2型糖尿病病人，也可偶发于年青的1型糖尿病患者。 老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。 本症死亡率高，预后严重。早期死亡率高达40%～70%，近年来，由于对本症的高度警惕和给予足够重视，死亡率已显著降低，但仍在15%～20%。 发病诱因 常有明显诱因，如感染（尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发）、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、严重烧伤、高糖摄入和输入（如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况)、服用某些药物（如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等）。 临床症状及体征 前驱期 　在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。 临床症状及体征 神经系统症状和体征 病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。 临床症状及体征 各种神经系统体征：如癫痫大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴彬斯基征阳性和中枢发热等。可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常。 实验室检查 　1.血糖 本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L。 　 2.电解质紊乱 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。 实验室检查 3.血浆渗透压 血浆渗透压显著升高，是HNDC的重要特征和诊断依据。 血浆渗透压可直接测定，也可用公式计算：血浆渗透压 (mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN (mmol/L)。 正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L 则可诊为高渗。　　 实验室检查 4.血尿素氮和肌酐 常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。尿素氮可达21～36mmol/L，肌酐可达163～600mmol/L，BUN/Cr比值可达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者预后不佳。 　5.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 6.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。 　　 实验室检查 7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。 　8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。 　9.其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。 诊断依据 疑诊指征 HNDC的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本症的警惕和认识，特别是对中老年病人有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均有HNDC的可能，应立即作有关实验室检查。 (1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。 (2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。 (3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。 (4)在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。 (5)有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。 诊断依据 实验室诊断标准 (1)血糖≥33mmol/L。 (2)血浆渗透压≥350mmol/L。 (3)血清HCO3-≥15mmol/L 或动脉血气检查示pH值≥7.30。