指端缺损显微外科修复的治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 指端缺损显微外科修复的治疗进展 韦仁杰 河池市人民医院骨科　广西　河池　５４７０００【中图分类号】R５１９．４ 【文献标识码】B 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２２０－０２　　 　　随着手工业的发展,手部开放性损伤的机率非常高,且以指端损伤最常见,指端是手部最精细的部位,是我们感识物体的重要器官,对于其损伤的治疗,要求尽可能保留手指长度,恢复指端外形,有良好的感觉及功能.目前利用显微外科技术修复指端缺损的方法很多,各种方法各有其适应征和优缺点,临床应该根据实际情况和术者的技术能力,选择合适的方法. 一、局部推进皮瓣１　V－Y皮瓣　首先由Atasoy于１９７０年报道,因其手术简单易行,创伤小, 皮瓣成活率高,已成为指端缺损治疗最常用的皮瓣之一,特别是基层医院.V－Y皮瓣主要是利用皮下组织的可移动性使指掌侧皮肤充分的活动,不损伤指神经血管束.因皮下组织移动性是有限,V－Y 皮瓣适用于指端缺损面积小于１cm 横形指端缺损[１],如面积过大,术后皮瓣张力大,容易坏死.王志成、宁安等通过直视下将近端的纤维束带剪断可使皮瓣前移１４mm[２].牛永敢、王剑等通过采用双筋膜蒂V－Y 皮瓣修复指端缺损,最多可修复缺损面积２cm,推进１．１cm[３],使V－Y皮瓣的适用范围得到扩大,但局限性是不可忽视,应严格掌握适应症,规范操作. 　　２　Moberg皮瓣　由于传统的V－Y皮瓣覆盖面积小,较大面积的指端缺损无法采用这种技术.１９６４年Moberg[４]描述了拇指掌侧推进皮瓣修复拇指指端缺损,经过多年运用,疗效满意,被后人称为Moberg皮瓣,文献报道主要用于修复缺损长度２cm 的指端缺损.而胡鸿泰[５]和李忠哲等[６]对Moberg皮瓣进行改良,将两侧的指固有神经及一侧指固有血管束包纳入皮瓣中,以保证皮瓣的血供和感觉,保留另一侧的血管在原指位,以保证术指血供的完整, 相向缝合创面远端两边残三角形皮肤瓣,增加推进皮瓣的绝对长度,减少整个指掌侧皮瓣的剥离范围,保证了指端指腹精细感觉的恢复,且皮瓣推进后近端创面均不需植皮,可直接闭合.经过改良,可修复缺损３cm 的指端缺损,推进范围扩大,且血运充分,安全可靠,关节活动不受影响,指端外形好且感觉正常. 　　３　同指指背侧筋膜皮瓣　指固有动脉在近节手指近中１/３平面以远向指背发出８－１３条背侧支动脉,并相互连接形成指背动脉网[７].同指指背侧筋膜皮瓣利用固有血管背侧支及周围筋膜组织为蒂形成皮瓣.(皮瓣如何修复指腹缺损?)该皮瓣组织与指端组织结构相近,皮瓣内含有２－３条指背固有神经背侧支,能通过吻合神经重建受区感觉,术后感觉功能恢复可靠[８].该皮瓣且有操作简单,不牺牲主要血管,创伤小,并且有重建供区感觉,旋转范围大和成功率高的优点,而且手术在同指进行,不损伤其它手指,患者易于接受[９].是修复指端缺损较理想的皮瓣. 二、带蒂皮瓣１　邻指皮瓣　适用于末节指腹掌侧缺损.根据缺损面积在相邻手指中节指背切取皮瓣,蒂部在相邻指侧,将皮瓣翻转１８０度,覆盖伤指指腹缺损.皮瓣供区取中厚皮片移植覆盖.皮瓣修复后指腹没有感觉,也是其明显的缺点. 张友乐等[１０]对该皮瓣进行改良,将指固有神经背侧支带在皮瓣内,与伤指指固有神经残断吻合,改善了重建指腹的感觉.邻指皮瓣皮瓣质地好,厚薄适中,耐磨,修复后皮色接近、外观佳,功能满意[１１];覆盖面积可大可小,手操作简单,安全可靠,适宜于基层医院推广应用[１２].但供皮区需植皮,术后长时间固定,且需二次手术断蒂,易导致骨关节僵硬. 　　２　腹部皮瓣　采用腹部皮瓣修复指端缺损　,在同侧腹部、腹股沟处设计皮瓣,在深筋膜下切取皮瓣,将皮瓣与手部创缘无张力缝合,术后用宽胶布将患肢固定,保证皮瓣固定牢固,蒂部无挤压,四周后皮瓣断蒂.这一传统皮瓣由于皮瓣设计简单,并发症少,且可同时修复多指指端的皮肤缺损,且皮瓣供区隐匿,现仍广泛应用[１３],但其外观臃肿,色黑,感觉恢复差,术后固定复杂,患者需长时间适应,舒适度差,断蒂时间较长的缺点. 　　３　真皮下血管网超薄皮瓣　是在传统的随意皮瓣或轴型皮瓣的基础上,将其大部分脂肪剪除,在真皮下血管网的下方保留一薄层脂肪改造而成的一种薄型皮瓣.皮瓣设计长宽比不超过２∶１,根据软组织缺损情况修整皮瓣,可适当保留皮下脂肪,注意不损伤皮下血管网.蒂部可稍留长,尽量少修剪,供区直接缝合.皮瓣脂肪层厚度一般认为１．０~３．０mm,临床掌握起来较为困难.多数认为,保留的脂肪层厚度以透过该层能隐约见到真皮下血管网为度,比较容易掌握[１４－１５].李月辉等[１６]应用腹部带蒂真皮下血管网超薄皮瓣治疗手部烧伤后畸形１２例,取得较好疗效.研究表明[１７],术后５d皮瓣可见重建良好的血运,但多数人认为,术后７d断蒂安全系数更大