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无创通气概述 南华大学附属第二医院 重症医学科 神用地上的尘土造人 将生气吹在他的鼻孔里 他就成了有灵的活人 … 圣经·创世纪 气道管理和呼吸机的管理是ICU护理的基本技能之一 急人之所急 外呼吸 内呼吸 气体在血液中的运输 呼吸系统主要功能 气体交换 酸碱平衡 储血功能 体液平衡 滤过功能 体温平衡 代谢功能 呼吸系统组成 上呼吸道 --鼻：外鼻、鼻腔、鼻窦 --咽：鼻咽、口咽、口咽 --喉：声门上区、声门区、声门下区 下呼吸道 --气管、支气管、支气管树、肺泡 分界点-----环状软骨 上呼吸道 鼻腔除嗅觉外，对吸入的空气尚具有清洗、加温和湿化的作用 经鼻孔或口腔气管插管，均需经上呼吸道插入气管内 呼吸机中的湿化器即是仿上呼吸道生理作用的仪器---湿化和加温 喉部 总气管 气体经鼻腔的作用 鼻腔功能 --鼻毛清除空气中的尘埃 --鼻腔表面存在大量血管，散发热量，加温吸入的空气 --腺体分泌物湿润鼻腔，湿化空气 不论外界温度是多少，吸入的空气经鼻腔，咽喉，气管到达隆突时已加温到35度 无创通气概念 什么是无创通气（ Non-invasive Ventilation） --无需插管或气管切开的辅助通气的方法 --无创通气由来已久 ●人工呼吸 ●急救气囊 ●面罩麻醉 ●BiPAP呼吸机 无创正压通气的概念 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NiPPV/NPPV） --以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机 --目前使用的机械通气基本都是正压通气 无创通气的发展史 1928：铁肺 1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s－：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 无创胸外通气法 最早的通气方法 胸外负压通气的类型： *铁肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺 无创通气的治疗目标 防止插管 升高PaO2 降低PaCO2 缓解呼吸困难的症状 降低呼吸做功 帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量 NIV的应用指针 中重度呼吸窘迫 呼吸急促（RR＞24BPM） 动用互助呼吸肌或反常呼吸 血气分析： --PH﹤7.35 -- PaCO2 ＞45mmHg -- PaO2/FiO2 ﹤200 禁忌症 心跳/呼吸停止 需要立即插管 --呼吸驱动力不够 --上气道阻塞 血流动力学不稳定 --收缩压BP﹤90mmHg --无法控制的心律失常 --感染性或心源性休克 禁忌症 患者不配合 --极度烦躁 --意识不清 无法保护气道 --无法清除气道分泌物 --气道分泌物丰富 --吞咽功能缺失 禁忌症 面部原因 --严重面部创伤 --颅面部手术 --面部或鼻咽部解剖结构异常 近期上消化道手术 严重的肺大泡 未经治疗的气胸 无创通气的实用场合 NPPV 围手术期（外科，麻醉） 康复治疗 家庭，社区 普通病房（呼吸，心内，神内，妇产，儿科） 急诊科 无创通气的并发症 病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气 NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题 问题 发生率 建议措施 不舒服 30-50% 查看鼻面罩佩戴情况并予以调解头带等，更换其他鼻面罩 漏气过大 80-100% 调整鼻面罩佩戴方式，更换鼻面罩（如使用鼻罩张口呼吸时） 鼻梁处皮肤发红甚至破损 5-10% 调整鼻面罩减轻鼻梁处压迫（皮肤发红），改用全面罩或在使用人工皮肤同时间断通气 皮疹 5-10% 更换其他材料的鼻面罩，对症治疗 空间幽闭症 5-10% 指导，教育，改用鼻罩或口咬器 无创通气模式的选择 理论上 --所有用于有创通气的模式均可用于无创通气 实际上 --无创通气主要用于有自主呼吸的病人 --要选用人机同步性好的模式 PSV压力支持通气 BiPAP是什么意思 双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pre