疼痛科病历书写.pptVIP

病 历 书 写;病历书写包括的内容;普通住院病历;一般项目;主诉 = 主要症状 + 时间;? 作为某一系统疾病的诊断向导； ? 主诉要有一定的意向性； ? 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； ? 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。;? 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； ? 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； ? 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。;注意事项： ? 现病史的时间应与主诉保持一致； ? 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ? 时间用倒推法，数字前后应一致； ? 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。;例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周;例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周;例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天;例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天;为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变;内容： ? 既往健康状况 ? 急慢性传染病史 ? 手术史 ? 外伤史 ? 药物过敏及过敏性疾病史 ? 预防接种史;? 按时间先后顺序记录； ? 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ? 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。;内容： ? 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ? 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； ? 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。;末次月经时间 （或绝经年龄）;婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。;家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。;连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口;⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音;?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征;⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略;⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。;查体－ 专科查体;? 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查； ? 如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样； ? 如未作门诊检查，可记录为“缺如”。;诊断与签名;内容： ? 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 ? 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。;诊断与签名;病历书写的一般注意事项;再次住院病历;接收病历;病程纪录— 格式要求;病程记录的内容要求－首次病程记录;一般病程记录;5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录； 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 ?;病程记录;特殊病程记录;5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据