疾病营养治疗-饶志勇.ppt

* （三）肠外营养治疗的并发症 机械性并发症 机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。其中大多数发生在放置导管过程中，另有与导管护理不当所致 严格按照规程操作，可以避免 * 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、误入其它静脉、导管折断等 * 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效 肺梗塞 * 感染性并发症——败血症 导管败血症：发生率3％～27％（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症 * 代谢性并发症 糖代谢异常 ①高渗性非酮性高血糖昏迷：老年人多见，血糖33.3mmol/L，很少22.2mmol/L，血Na145mmol/L，血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L；小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药 ②低血糖、呼吸窘迫 * 氨基酸代谢异常 ①高血氨（与氨基酸输入速度有关） ②高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） ③外源性谷氨酰氨（Gln）缺乏 ④氨基酸配比不当所致并发症 ⑤肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 * 脂肪代谢异常 ①必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 ②脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·d，占总热量70%） * 应用脂肪乳剂的禁忌症 组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 糖尿病昏迷 维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 急性肝坏死 急性重症肝炎 任何类型的休克 * 低磷血症 表现为手足麻木感、软弱无力、嗜睡、甚至死亡，多数低磷血症在静脉营养后第5d～10d出现，其机制目前尚不清楚 维生素、微量元素缺乏 * （四）肠外营养的实施 经外周静脉 适应证： ①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/L·H2O者 ②中心静脉置管禁忌或不可行者 ③导管感染或有脓毒症者 * * 经中心静脉 适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/L·H2O者 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉 * * PICC * 原则 （1）根据病情的不同选用合适的制剂和输入途径 （2）静脉插管时，严格遵守无菌技术要求，否则可产生严重感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接威胁 * （3）逐渐增加能量 由于机体对葡萄糖的耐受需要有一个适应过程，故开始静脉营养输注时供给葡萄糖不宜太多，可在1～2d中逐渐增加直到满足需要 * （4）必须同时输足氨基酸和能量：如每1g氮同时增加能量200～220kcal （5）静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度：通常10%溶液在输入最初15～30min内，输入速度不超过1ml/min，半小时后逐渐加快，成人每日用量为1～2g/kg * （五）肠外营养的监测 常规指标 每日的出入水量：了解病人体液平衡情况，以指导调整每日的静脉补液量 体温、脉率及呼吸的变化：及时发现有无营养输液引起的不良反应和感染并发症 * 尿糖和血糖：以指导调整每日输入葡萄糖和胰岛素的剂量，避免发生高血糖、低血糖等并发症 血清电解质浓度：包括血清钾、钠、钙、镁、磷浓度 血常规检查：看有无感染并发症 肝、肾功能 血脂 * 血脂廓清试验：可观察输入的脂肪乳剂能否很好地被代谢、利用，避免发生高脂血症 氮平衡：在接受TPN治疗的病人，每日的摄入氮量即为该日输入氨基酸液中所含的总氮量，即输入氨基酸的含氮量(g/L)×输入氨基酸液的总量(L/d) * 血浆蛋白质浓度：通常可测定血浆Alb、Tf、PA、RBP及Fn等，它们的半衰期分别为21d、8d、2d、12h及15~20h 血气分析：了解体内酸碱平衡的紊乱情况 体重等人体测量指标 * 抬高床头——抬高30°～45° 逐步调整——稀?稠，少?多，输注速度逐渐增加 确定鼻胃管位置正确 误吸?吸入性肺炎——预防措施 * 检查胃潴留 每次喂养前检查胃潴留 ＞100ml，1～2小时后在观察 ＜100ml，可以缓慢输注 两次＞100ml，暂停喂养，每小时检查1次 误吸?吸入性肺炎——预防措施 * 防止误吸 发现胃内容物吸入气管时 ?立即停止滴注营养液?行气管内吸引尽可能液体和误吸食物 ?鼓励并帮助咳出误吸液体 误吸较大异物时?气管镜检查?清除异物 误吸?吸入性肺炎——预防措施 （五）肠内营养制剂 按照组成分类 要素型制剂（要素膳） 非要素型（整蛋白）制剂 组件制剂 特殊配方制剂 * 1. 要素型肠内营养制剂 定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂 * 要素制剂的基本成分 * 要素型制