病历常见错误更正....pptxVIP

病历书写存在问题及解决措施 儿科学 通病 俗语、方言较多 具体日期 思路不清楚 格式、标题错误 涂改 空行、空格 记录时间和入院时间不符 一般项目 1遗漏 年龄的单位 联系人的电话 时间 供史者（包括和患儿的关系及供史者的姓名） 2格式错误 3空项 4空行 一般项目正确格式 住院病历（居中） 姓名： 家长姓名： 性别： 家长工作单位： 年龄： 家庭住址： 出生地： 供史者（注明与患者关系）： 民族： 入院日期： 联系电话： 记录日期： 主诉 1主诉时间的数字不统一 7、七、壹等，统一选用阿拉伯式 2词语不规范、语言拖拉、出现句号 腹泻2日，因第2日便中带血丝住院治疗。 发热、腹泻已2天 反复腹泻一个月，伴有发烧、咳嗽。 肚子痛4天 胸背部皮疹一周，伴发热半天 双下肢1cm紫癜5天 3两组不同症状要按轻重书写，并能反映出第一诊断的疾病特点 反复发热伴呕吐三天，腹泻一天，尿有血一天 突发性咳嗽5天，肝功能异常 主诉的要求 主诉文字精简准确，不超过20个字 词语规范严谨，尽量用医学术语 主诉导致第一诊断 描述的内容与现病史一致，是现病史的高度浓缩 主诉要遵循客观和实事求是的原则 症状、体征、诊断、异常检查结果、医疗保健需求+时间 现病史 病情发展和演变，即主要症状的变化、新症状的出现、伴随症状的发生 肾病病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能发生慢性肾衰 咯血病人：发热、咳嗽、吐浓臭痰 支气管扩张症 长期低热、盗汗、乏力、消瘦 肺结核 心悸、呼吸困难、左房室瓣面容 风湿性心脏病左房室瓣狭窄 现病史 缺如有鉴别诊断的阴性症状或随意写阴性症状 现病史 遗漏诊疗经过 本次就诊前已经接受过的诊断、检查结果、治疗所用药物名称、剂量、给药途径、用药疗程及疗效 用药名称笼统 头孢类抗生素、止痛针、消炎药 疾病名称及药物名称无双引号，出现俗称、方言 感冒、发烧、挂水、输液、退烧、肚子痛 出现不规范用语 血检、尿检、X线、CT 一逗到底，标点符号使用不规范 现病史 遗漏或缺项病后精神、饮食、睡眠、大小便、体力，用词不准确 精神---神智、反应 大小便---二便、 饮食---食纳、饮食善可 标点符号不规范、空格、空行严重 字体潦草、涂改 形容词、副词等修饰词、古汉语用词过多、 因**而，如此反复， 现病史 患儿***前无诱因/受凉后/接触***后出现***，表现为**，**，每日**次，每次**，持续**。伴**，….，**，…，**，…。无**、**、**，在***医院查**，诊为**，予***治疗，每日*次，每次*量，连用*天/月/次。无效/**减轻，**前**加重，伴**，…。**前出现***，为进一步治疗就诊我院，门诊以**收入院。发病后精神**食欲**睡眠**大便**小便**。 既往史问题 遗漏项目 输血史、传染病史 增加项目 疫苗接种 俗语、方言过多 感冒、疝气 既往史 既往健康状态 与现病相同或类似的疾病 传染病接触史 药物、食物或其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史 个人史问题 遗漏项目 胎次产次、胎龄、出生窒息及产伤史、智力发育、接种反应 错误或不规范用语 孕期*天、*斤*两、*h*次、囟门、 个人史 出生史 胎次产次，孕周，生产方式、地点，产重，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分，母孕期营养及健康状况（新生儿或有关疾病） 喂养史 喂养方式，辅食添加，饮食习惯和结构（年长儿） 生长发育史 体格发育，智力发育，营养状况 预防接种史 接种年龄，次数，有无不良反应 家族史问题 遗漏项目 父母健康状况分开写、职业、是否嗜烟酒、近亲结婚、家族中急慢性传染病史和过敏史、母亲各次分娩情况 体格检查问题 单位、用词不规范 140/min、囟门、皮下组织 体征和年龄不符 6岁患儿查体前囟未闭 5