病史询问.pptVIP

;　　问诊（inquiry）是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。;;　　采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的问诊方法和良好的问诊技巧对诊治疾病十分重要。;第一章问诊的方法与技巧;　 问诊技巧;问诊内容 (一)一般项目(general data)　 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期等。 若病史陈述者不是本人，则应注明其与患者的关系。年龄记录写实足年龄。;(二)主诉(chief complaints) 　1. 为患者本次就诊最主要的原因，或感受最主 要痛苦的症状 、体征及其持续时间。 主诉记录要简明，能导致诊断，通常不超过 20个字。如“发热、头痛2天”。 2. 尽可能用病人自己的言词，而不是诊断用语。 如：应写 “多饮、多尿、多食、消瘦1年”， 不宜写“患糖尿病1年”。;3. 病程长，病情比较复杂时，要选择更贴切的主诉。也可以灵活表述，如“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。 4. 当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“白血病复发2周，要求入院化疗”。;(三)现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分，它记述患者患病后 的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。询 问时应尽可能让患者充分地陈述，离题太远时， 应及时转回话题，不可主观臆断代替。 ;病程较长病例的询问程序 1.起病情况与时间 详细询问起病的情况（急、慢、诱因）对病因的探索具有重要的鉴别作用。患病时间是指起病到就诊或入院的时间。 2.主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。对鉴别诊断有意义。 ;3.病因与诱因 应尽可能地了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒等）和诱因（如气候变化、环境改变等）。 4.病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如肺结核伴肺气肿—突然胸痛伴呼吸困难—气胸。 ;5.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。如： 腹泻—伴恶心、呕吐、有不洁食物史；腹泻—伴里急后重等。 通常在某病应该出现的症状而没有出现时，也应记录在案。 如：多食、怕热在一些特殊的 “甲亢”病人身上不典型（老人、久病）。 6.诊治经过 患者在本次就诊前已经接受过外院诊治，应询问有关他院的诊断、检查、治疗情况。 7.一般情况 记述患者的精神、体力状态、食欲，睡眠与大小便等情况。 ;(四)既往史(past history)　 询问患者既往的健康状况和曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、 过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。 如： “风心”—是否有咽痛、游走性关节痛等。注意： 1、不要和现病史发生混淆。 2、对居住或生活地区的主要传染病和地方病种、 外伤、手术、预防接种史，以及过敏史（食物、 药物）等，均应记录，顺序按年月的先后排列。;(五)系统回顾(review of systems) 　 问诊时可对每个系统询 问2~4个症状， 阳性结果要全面系统的询问，亦可根据具 体情况变通问诊内容。要理解相应症状和 体征的病理生理意义。 ; 问诊的主要内容 1.头颅五官　 2.呼吸系统　 3.心血管系统　 4.消化系统　 5.泌尿生殖系统 6.内分泌系统与代谢　 7.造血系统　 8.肌肉与骨关节系统　 9.神经系统　 10.精神状态　 　;(六)个人史(personal history) 1.社会经历　包括出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件　包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 3.习惯与嗜好　起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好的时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。 4.冶游史 有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。;(七)婚姻史(marrital history) 　询问未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况， 性生活情况及夫妻关系等。