病史采集步骤.pptVIP

病史采集及西医临床答辩指导 病史采集步骤 阅读理解分析所给简要病史 简要病史中所给要素包括姓名、性别 、 年龄、 职业、 主诉（主要症状及其持续时间）。初步考虑最可能的诊断是什么？ 根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史。 1.采集现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①起病情况（包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓） ②主要症状特点（包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，症状发生有无规律性） ③伴随症状（包括必要的阴性症状，这是鉴别诊断的依据） （3）诊疗经过： 病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有？做过何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效如何？ （4）一般情况： 病后的饮食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状态有无改变 2.相关病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他疾病史 （3）手术外伤史 （4）个人史、家族史等 （5）需要与该病鉴别的疾病有哪些 ?问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，否则会失分 。 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的。 24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌可能性 熟悉每一个常见病的主要症状及其特点和可能的伴随症状，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺少的。 各系统疾病常见症状： 呼吸系统疾病症状： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。 循环系统疾病症状： 心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血、胸痛、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐 消化系统疾病症状： 发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸 泌尿系统疾病症状： 发热、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿