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病史采集，病历书写及如何开医嘱，处方 蔡颖 病史采集 病史采集是通过医生与患者进行提问与了解疾病发生与发展的过程。问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本技能。 采集病史是医生诊治患者的第一步，是医患沟通，建立良好的医患关系的最重要时机。 根据问诊时的临床情景和目的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础，初学者从学习全面系统的问诊开始。 内容： 一般项目：姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 现病史：起病情况与患病时间，主要症状的特点，病因与诱因，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，病程中的一般情况。 既往史：既往疾病，传染病史，手术及外伤史，预防接种史，过敏史，输血及血制品史。 个人史，婚姻史，月经史与生育史，家族史。 系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿系统，造血系统，内分泌系统及代谢，神经精神系统，肌肉骨骼系统。 基本方法和技巧： 保护病人隐私，恰当的语言和礼节，建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离，使病史采集能顺利进行。 尽可能使患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。 在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由。 根据具体情况采用不同类型的提问。 提问要注意系统性和目的性。 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。 避免医学术语。 为了收集尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。 仪表，礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。 恰当运用一些评价，赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息。 询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济与精神上的支持。 医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思，可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度，询问者可要求病人重复所讲的内容，如病人没有完全理解或者理解有误，应当及时纠正。 如病人问到一些问题，医生不清楚或者不懂时，不能随便应付，不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答不知道。医生可以说明并提供自己知道的情况供病人参考，或者请教他人或者请病人向某人咨询，或者建议去何处能解决这一问题。 《病历书写基本规范》2010年3月1日 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查，诊断与鉴别诊断，治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。 反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程。 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 是临床教学、科研和信息管理的基本医疗资料。 是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。 是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 患者有权复印病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的基本规则和要求 内容真实，书写及时：内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明 格式规范，项目完整 表述准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 门急诊病历书写 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、