病史采集及病历书写 李瑾.pptVIP

问诊及病历书写;问诊的重要性;病史采集的重要性;问诊的内容（共40分钟）;问诊的内容;问诊的内容;问诊的内容:一般项目;问诊的内容:主诉;问诊的内容:现病史 问诊重点;起病情况及患病的时间 急骤、缓慢 发病至就诊或入院时间 多个症状按顺序 举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天;2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素;以腹痛为例;现病史;;现病史;主诉 寒战、发热、右胸痛3天 现病史 患者4天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5度，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。;问诊的内容:既往史;问诊的内容:系统回顾;问诊的内容:个人史;问诊的内容:婚姻史 ;问诊的内容:月经史和生育史;问诊的内容:家族史;问诊的方法与技巧;正确的问诊方法 ;正确的问诊方法 ;您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？;以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 有没有其他症状？;以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？ ;您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?;重点问诊（focused history taking）;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录 临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查获得的资料经过归纳分析、整理而成 病情的实际记录，医疗质量和学术水平的反映 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据 ;病历书写的基本规则和要求;病历的种类;住院病历内容;入院记录;病程记录;病程记录的主要内容;门诊病历的书写要求;门诊病历的封面;主诉;现病史;既往史;专科检查;???步诊断;处理;签名;门诊病历格式 ;复诊病历的质量要求;注意事项;?