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病史缮写（诊断学） Your Company slogan in here 搜集临床资料 病史 体格检查 实验室及其他检查 病史内容： 1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯等。 2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。 3、现病史： 起病时间及情况，病因和诱因； 主要症状的特点； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊治经过； 一般情况； 与现病史直接有关的病史； 咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 发热、胸痛、咳嗽、咳痰 呛咳，杵状指 皮肤黏膜出血 胸痛 起病时间，缓急，加重或缓解方式。 胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛 伴随症状 循环系统症状 呼吸系统症状 消化系统症状 其他 与药物，饮食，月经及妊娠关系 发热 起病时间，季节，起病缓急，病程，程度，频度，诱因 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 伴随症状 呼吸系统症状 泌尿系统症状 消化系统症状 风湿免疫系统症状 出血、头疼 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 出血关节肿痛 水肿 出现时间，缓急，部位（开始及蔓延）全身或局部，是否对称，是否凹陷性，与体味变及活动关系。 伴随症状 循环系统症状 泌尿系统症状 肝 过敏 与药物，饮食，月经及妊娠关系 呼吸困难 诱因及基础疾病 呼吸困难：快慢、与活动、体位的关系 伴随症状 循环系统症状 呼吸系统症状 神经系统症状 其他 心悸 发作诱因，时间，频率，病程。 伴随症状 循环系统症状 呼吸系统症状 消化系统症状 其他 其他疾病病史 与饮食关系及神经精神刺激 腹痛 起病情况，缓急，加重或缓解方式。 腹痛部位、性质、程度、持续时间 既往病史 腹泻 起病，有无诱因，有无加重或缓解因素 大便的性状及臭味。 同食者群体发病史及地区和家族中发病情况 病后一般情况变化 4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经及生育史： 9）家族史： 10）体格检查： 11）实验室及特殊检查： 12）摘要： 13）初步诊断： 14）医师签名： Your Business Company slogan in here