病历主诉书写要求.pptxVIP

下列主诉描写正确的是（??）? A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天? B、发热数天，皮疹1天? C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次化疗? 答案：D主诉 主诉，医学和心理学中用语。是病人（/item/%E6%9D%A5%E8%AE%BF%E8%80%85来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。 主诉是住院/item/%E7%97%85%E5%8E%86病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与/item/%E7%8E%B0%E7%97%85%E5%8F%B2现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。 定义/item/%E6%82%A3%E8%80%85/5885407 /item/%E6%82%A3%E8%80%85/5885407/item/%E6%82%A3%E8%80%85/5885407[1]?感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。 “主诉”是住院/item/%E7%97%85%E5%8E%86病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定/item/%E7%8E%B0%E7%97%85%E5%8F%B2现病史、/item/%E6%97%A2%E5%BE%80%E5%8F%B2既往史的书写布局和入院诊断的排序。书写要求 主诉是住院/item/%E7%97%85%E5%8E%86病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：主诉要精练准确 症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际/item/%E6%95%B0%E5%88%B6/217113数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽量用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或/item/%E8%BF%9B%E8%A1%8C%E6%80%A7%E5%90%9E%E5%92%BD%E5%9B%B0%E9%9A%BE进行性吞咽困难”。病人患/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%BB%86%E8%8F%8C%E6%80%A7%E7%97%A2%E7%96%BE急性细菌性痢疾，自述：/item/%E4%B8%8B%E8%85%B9%E7%97%9B/6224858下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，/item/%E9%87%8C%E6%80%A5%E5%90%8E%E9%87%8D/4151987里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。书写要求因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因/item/%E8%82%BA%E7%82%8E肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性/item/%E5%BF%83%E5%89%8D%E5%8C%BA%E7%96%BC%E7%97%9B心前区疼痛4年，加重3天。要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在/item/%E7%8E%B0%E7%97%85%E5%8F%B2现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例/item/%E4%BA%A8%E7%89%B9亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由/item/%E6%B0%B4%E7%97%98水痘—/item/%E5%B8%A6%E7%8A%B6%E7%96%B1%E7%96%B9/1382537带状疱疹病毒感染的