病历书写新.pptVIP

系统回顾又按各系统顺序写出： 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统 注意点： 1.书写时上述内容的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。 2.手术外伤史应写明因何疾病、做过何手术、手术日期及手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 3.过敏史指对某些食物或某些药物的过敏反应，应写明过敏原名称、发生时间、反应类型及程度结果等。 4.重要药物应用史，指一些特殊药物，如洋地黄制剂、激素制剂、抗癌制剂、介入治疗及药物应用情况，包括药物名称、剂量、使用方法，起始时间以及不良反应等。 5.系统回顾书写除需按规定顺序书写外，每个系统都应写出阳性症状，再写阴性症状，如无阳性症状，则应明确写出具代表性的阴性症状，如既往已明确患过某一疾病或确定做过某种特殊检查者，应写明其最后的确定诊断，但在病名上应冠上引号“”，还需注明患病日期、病情、诊疗情况及结果等，做过特殊检查者应写明检查日期，检查发现及结论。 （四）个人史 1．出生地及居留地 有无血吸虫及疫水接触史。是否到过其他地方或传染病流行区及其接触情况 2．生活习惯及嗜好，有无烟酒、常用药名麻醉毒品嗜好及其用量和年限。 3．职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射等物质接触史。 4．冶游史 有无婚外性行为，是否得过下疳、淋病、梅毒史。 （五）婚姻史 记录未婚与已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等。 （六）月经史、生育史 记录格式如下： 记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数，并记录计划生育措施。 初潮年龄 行 经 期 天 数 月经周期天数 月经时间（或闭经年龄） （七）家族史 主要内容应包括： 1．父母、兄弟姐妹及子女健康情况、是否患有与患者同样的疾病，如已死亡应记录死亡原因及年龄。 2．家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3 ．有无家族性、遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 七、体格检查 （一）体格检查是临床医师的基本功之一，其内容包括：生命体征、一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （二）注意点 1.体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。体检中不能遗漏重要内容。 2.阳性体征应详细记录，对于阴性体征也应记录。 3.不要张冠李戴。 4.表述要准确。 5.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 6.用词不能模棱两可。 八、专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 九、辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 十、病历摘要 十一、初步诊断 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 十二、书写住院病历入院记录的医师签名 实习医生、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 十三、病程记录 （一）首次病程记录 1.首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。要求简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断和诊疗计划。 规范化病历书写 济医附院 杨秀英 一、病历、病案的概念 病历--指医务人员在医疗活动过程中对病人的疾病情况诊断和治疗情况的文字记录、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 分为门诊病历、住院病历（或入院记录）。 病历书写--是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案--是病历经过处理归档后的档案材料。 二、病历的价值及病历书写的意义、原则、要求 价值――病历是医务工作者在诊疗工作中的一份全面记录和总结。 病历是医务工作者能力和水平的体现和佐证。 其价值具体体现在以下八个方面： 对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面 病历书写的原则 病历书写的原则 真实 准确 及时 完整