酮症酸中毒幻灯片.pptVIP

糖尿病酮症酸中毒 省中医院芳村分院急诊科; 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体积聚超过正常（2mmol/L）水平时称为酮血症。其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。 ;临床表现 诱因：感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱、饮食不当、严重的心脑血管病变、妊娠等。 症状：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、头痛、头晕，口渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重，部分患者有腹痛，严重者出现少尿、嗜睡以至昏迷。 ;体检： 1、脱水：皮肤弹性减退、眼球下陷、口 腔粘膜及舌干燥、心率加快、血压降低、严重时出现休克。 2、呼吸：深而快的酸中毒呼吸，呼气时可闻到烂苹果酮味。酸中毒严重时可出现呼吸抑制。 3、腹部体征：部分病人可出现脐周压痛，酷似急腹症的表现。 4、神经系统：烦躁、乱语、淡漠、嗜睡甚至昏迷。 ;检查: 1、尿糖、尿酮体强阳性。 2、血糖升高，一般在16.7～33.3 mmol/L。 3、血酮强阳性,定量多在5 mmol/L以上。 4、血PH低于7.35，剩余碱、阴离子间隙、碳酸氢根符合代谢性酸中毒表现。 5、血钾正常、降低或偏高。血钠、血氯正常或降低。血尿素氮和肌酐偏高。 6、白细胞计数升高，即使无合并感染，也可超过10X10^9/L，中性粒细胞比例升高。 ; 诊断标准: 有或无糖尿病史者多饮多尿症状加重，出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，有乏力、嗜睡、昏迷、酸中毒、失水或休克的患者，均应考虑有DKA的可能，应做相应的实验检查，以明确诊断。 ; 输液速度和输液量 补液总量可按体重的10％计算，如没有心衰情况，头2小时输液量为1000～ 2000ml。以后根据病人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时可根据中心静脉压，决定输液速度和输液量。第3～6小时约输入1000～2000ml。第1个24小时输液重量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。 ;输液速度和输液量 恢复有效循环量和有效的组织灌注以后，总的失水量可以根据病人心、肾功能的情况，??2～4天内补足。第二天及以后的补液量，应根据前一天总入液量减去尿量和其它生理消耗量，算出净补液量，再根据估计的总失水量与以前净补液量的差，以及病人的治疗效果，再制定出当天的补液计划。 ;输入液体及输液途径的选择 为了尽快恢复有效循环量，治疗开始时应迅速建立静脉通道，输入生理盐水。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水的患者，可通过胃管输液。胃肠道补液，开始可以补充温开水，以后可根据血钠、钾的情况，输入带电解质溶液。胃肠道补液的速度，头2小时约500～1000ml，均匀输入，以后根据上述原则调整输入量，胃肠道补液量可占上述总入液量的1/3~1/2。考虑输液总量时，应该包括静脉和胃肠道补液量之和。有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，不宜采取胃肠道补液。 ;胰岛素治疗 小剂量普通胰岛素治疗。 以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注、间歇静脉注射或间歇肌肉注射均可，但组织灌注欠佳或有休克的病人，应以静脉输注。以上3种方案都可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素10～20u。 血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。 ;补钾 如已知病人有肾功能不全、无尿、或高钾(血钾5.5mmol/L)，应暂缓补钾。开始补液、使用胰岛素和每小时尿量大于40ml后，即开始补钾，如治疗前血钾已低于正常，头2～4小时每小时补钾13~20mmol/L(相当于氯化钾1～1.5g)，可通过静脉和胃肠道补给，一般24小时补氯化钾6～8g。应根据血钾、尿量的情况，调整输入的速度和量。应注意检测血钾和心电图。病人病情恢复后还应口服钾盐数天。 ;补碱 DKA病人轻、中度酸中毒时不需补碱。当血pH7.1时，或碳酸氢根降至5mmol/L，才给予补碱，给予碳酸氢钠50mmol，相当于5％NaHCO3 84ml，用注射用水稀释成 1.25％溶液，静脉滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后，即可停止补碱。 ;并发症的处理