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生育保险生育就医登记表 单位名称： 登记序号： 　单位基金编号： 个人基金编号 　 　 出生年月 身份证号码 　 生育服务证号 　 () 本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育 配偶姓名 　 配偶单位 　 单位编号 家庭地址 　 联系电话 　 预产期 　 生育类别 □生育 □流、□引产 初次缴纳生育保险时间 　 银行帐号(现金) 　 选定门诊产检医疗机构名称 　 选定住院生育医疗机构名称 　 单位名称 　 单位联系电话 　 　 　 　 　 单位签章： 　 本人签字 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 区经办机构意见： 　 年 月 日 填表说明:1、本表一式三份;社保经办机构、医疗机构、职工本人各一份 2、附:（生育服务证 身份证 结婚证）复印件 生育保险登记表一  生育保险分娩、流（引）产医疗费用结算单 孕产妇姓名 个人编号 出生年月 单位名称 预产日期 详细居住地址 联系电话 医院名称 电话 医院等级 项目 助娩产 剖宫产 人工引产 人工流产 门诊 住院 额定金额 备注：上述费用超过定额100%低于150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构30%，生育基金40%，高于150%以上，个人自负30%，剩余部分由医疗机构与生育保险机构结算。 医院实际 情况费用 结算 比例 实际结 算金额 单位签章 年 月 日 医院签章 年 月 日 区经办机构意见 年 月 日 注：附医院明细收费单据 生育结算表一 生育保险首次产前检查及产后访视结算单 孕产妇姓名 个人编号 出生年月 单位名称 预产日期 详细居住地址 联系电话 医院名称 电 话 产前检查、产后访视项目参照表 序号 项目 次数 主持医师签字 1 血液分析（三分类） 1 2 乙肝两对半 1 3 丙肝抗体测定 1 4 肝功能ALT 1 5 心电图 1 6 空腹血糖 1 7 B超 1 8 阴道分泌物检查 1 9 尿液分析 1 10 产科检查 1 11 ABO血型、RH血型鉴定 1 12 产后访视 1 产前检查费 产后访视费 合计 单位签章： 年 月 日 医院签章： 年 月 日 本人签字： 年 月 日 区经办机构意见： 年 月 日 注：附医院明细收费单据 生育结算表二生育保险门诊产前检查结算单 孕产妇姓名 个人编号 出生年月 单位名称 预产日期 详细居住地址 联系电话 医院名称 电 话 产前检查、产后访视项目参照表 序号 项目 次数 主持医师签字 1 血液分析 1 2 凝血三项 1 3 肝、肾功能 2 4 心电图 1 5 空腹血糖 1 6 B超 2 7 阴道分泌物检查 1（必要时） 8 尿液分析 1 9 产科检查 9 10 胎心监护 1 检查费 单位签章： 年 月 日 医院签章： 年 月 日 本人签字： 年 月 日 区经办机构意见： 年 月 日 注：附医院明细收费单据 生育结算表三 生育保险生育津贴、护理假津贴结算单 单位名称: 申请津贴类别: □ 生育津贴 □ 护理假津贴 个人编号 产妇姓名 身份证号 单位联系电话 配偶个人编号 配偶姓名 配偶身份证号 单位联系电话 独生子女证号 是否晚婚 一胞胎数 生育时间 流产引产 □ 顺产 □ 剖宫产 □ 助产 □ 工资基数 产假时间（天） 产假津贴 工资基数 产假时间（天） 护理假津贴 标准/日 金额 10 标准/日 金额 单位意见（盖章） 年 月 日 区经办机构意见（盖章）