第12章 生命体征的评估及护理体温的评估及护理.pptVIP

临床分度：以口腔温度为例： 人体最高的耐受温度为40.6~41.4℃，直肠温度持续升高超过41 ℃，可引起永久性的脑损伤，高达43℃很少存活。 １、发热程度的判断 部位 平均温度 正常范围 低热 37.3-38.0 99.1-100.4 中等热 38.1-39.0 100.6-102.2 高热 39.1~41.0　 102.4-105.8 超高热 ≥41 ≥105.8 ２、发热的临床过程： 体温上升期 高热持续期 体温下降期 渐升 骤升 渐降 骤降 产热 散热 肌肉代谢增加： 寒战、疲乏 皮肤血管收缩： 皮肤苍白、干燥无汗、畏寒。 心率加快，头痛消化酶的活性受影响：食欲不振，恶心、呕吐、腹胀便秘 皮肤血管舒张：皮肤潮红，灼热 伴有水分丢失：口干、尿少。 汗腺分泌增加，皮肤血管舒张：大量出汗、皮肤潮湿，有脱水情况。 3.热 型各种体温曲线的形状称为热型 稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregulars fever) 稽留热 (continued fever) 体温持续在39-40℃左右， 达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。 多见于肺炎、伤寒等 弛张热 (remittent fever) 体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上， 最低体温仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等 间歇热 (intermittent fever) 体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，又反复发作。 高热与正常体温交替 有规律地反复出现， 多见于疟疾等 不规则热 (irregular fever) 体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。 多见于流行性感冒、肿瘤性发热等 病 历： 王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？ ４、体温过高的护理 （1）降温 方法： 物理降温法、 化学（药物）降温、 药物降温。 行降温措施30min后应测量体温。将所测得的体温绘制在体温单上。 （2）休息 ： 减少耗能。有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息， 提供病人合适的休息环境：室温适宜、环境安静、空气流通。 （3）补充营养和水分： 要求营养丰富易消化的低脂、高热量、高Pr、高维生素，少量多餐、清淡、易消化流质或半流质，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。增加水份的摄入：摄水量应每日3000ml，必要静脉由补充。以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 （4）促进舒适和预防并发症：保持皮肤及床单的清洁，保证口腔卫生。 口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。 皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。 ⑹安全护理：防止高热患者发生坠床、舌咬伤等意外伤害。 ⑺加强病情观察：定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量一次，待体温恢复正常3d后，改为每日2次。 ⑻心理护理与健康教 育：给予相关知识教 育，消除紧张、 恐惧心理 （二）体温过低 体温过低：由各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。 1.原因： 散热过多 产热过少 体温调节中枢受损 体温调节中枢发育不完善 程度 体温℃ 。F 轻度 32~35 89.6~95 中度 30~32 86~89.6 重度 ＜30 ＜86 致死温度 23~25 73.4~77 临床表现：皮肤血液灌注量减少，代谢降低、 肾灌注量减少 2.体温过低的判断 3.症状：皮肤苍白，口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降，尿量减少，意识障碍，甚至昏迷。 4.体温过低的护理： 收集资料：评估产生体温过低的原因。 去除病因，给予保暖措施： 室温：24℃左右，新生儿应置于温箱中， 给予毛毯、