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内科典型病例分析 内科典型病例分析 Case 1 肺炎 病例摘要 男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。 患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。 既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。 查体：T 39℃， P 100次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。 急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 实验室检查：Hb 140g/L, WBC 12×109/L， N 82%, L 18%, PLT 180×109/L;尿常规（－）；粪便常规（－）。 分析步骤： 1. 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）。 其诊断依据是： （1） （1） 病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 （2） （2） 左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 （3） （3） 血WBC增高，中性粒细胞比例增高。 2. 2. 鉴别诊断 （1）其它类型肺炎 ①干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。 （2）急性肺脓肿 早期不易鉴别诊断，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。 （3）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。 3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作： （1）X线胸片，可见左肺炎症阴影。 （2）痰直接涂片或培养细菌学检查 可证实致病菌。 4.治疗原则 （1）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。 （2）对症支持治疗。 第1题 急性应激反应 心律失常：窦性心动过速 处理方案：1、吸氧，心电监护，血氧饱和度监测 2、生化检查，如心肌酶谱，电解质，血气分析，肌钙蛋白等 3、必要时予以复查心电图 第2题 急性淋巴细胞白血病 诊断依据：1、患者女性，10岁，发烧伴鼻衄1周 2、查体：颈部及腋下淋巴结肿大，四肢散在出血点，胸骨压痛，肝肋下2cm，脾肋下3cm， 3、原始细胞占50%，Hb42g/L，WBC28.0×109/L，血小板50×109/L 4、骨髓增生极度活跃，原始细胞占87%，过氧化酶染色阴性 第3题 甲状腺功能亢进症 甲状腺激素的测定 甲状腺自身抗体的测定 甲状腺碘摄取率测定及甲状腺放射性核素扫描，甲状腺B超检查，心电图 第4题 再生障碍性贫血 诊断依据：1、男，33岁，头晕、乏力、齿龈出血1年 2、查体：贫血貌，下肢散在出血点，心肺（－），肝脾未及 3、Hb65g/L，WBC3.0×109／L，PLT 45×109／L，网织红细胞0.005。骨髓增生减低，巨核细胞未见 治疗措施：1、避免诱发因素，不用骨髓抑制的药物，避免使用非甾体类药物， 2、病重者注意隔离，注意个人卫生，加强抗炎治理，必要时予以输血，输血小板治疗 3、免疫抑制剂的治疗，如环孢素等， 4、促造血治疗：雄激素 5、造血干细胞的移植 第5题 支气管哮喘 应主要与下列疾病相鉴别：心源性哮喘、喘息型支气管炎、支气管肺癌等 治疗主要措施： 1、首先脱离变应原 2、加强哮喘患者的教育与管理 3、一般治疗：注意休息，吸氧，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡，促进排痰，控制感染 4、药物治疗：缓解哮喘发作：贝塔2受体激动剂（特布他林）或茶碱类药物（氨茶碱） 控制哮喘发作：糖皮质激素 非急性期：定期选用贝塔2受体激动剂、茶碱类药物、糖皮质激素、肥大细胞稳定剂等。