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骨科微創手術進展 顏大欽 微創手術，根據維基百科及文獻記載，主要是透過儀器導航及各種顯像技術而使外科醫生在無需對患者造成巨大傷口的情況下施行手術（註一）。所以可大致將微創手術歸納分成三類：一是常用的內視鏡或改良工具，二是搭配導航系統的科技輔助，三是以改變技巧來減少對組織的傷害。（註二）而本科目前發展中的利器就是超音波及內視鏡。 骨科超音波是在民國90年引進，初步應用在關節及肌肉方面，然後定位及門診追蹤也漸漸開始使用。到了95年，因簡便的實時間掃描被運用，很快的在發展次專科要求之下，本科進用之住院醫師 ,均予以課表之訓練。本科任用之技術人員 ,除先後自行訓練外 ,也將進一步報名學會完成認證作業。超音波的發展方向有： 一、關節運動傷害之即刻處理 根據統計，超音波對於肩部旋轉帶肌腱斷裂的診斷率高達90%甚至95%以上，不論肌腱是完全斷裂或部份斷裂，皆有良好的診斷率（註三）。經由超音波，可以看到肌腱斷裂的位置、大小，甚至血流的灌注情況。其它如肩部的肌腱炎、滑液囊炎、肌腱鈣化，囊腫等，這些在X光下不見得照得到的病灶，在超音波下都可以清楚辨別。是檢查肩部軟組織疾病的利器。而在膝關節方面，較常檢查的部位如髕骨韌帶、內外側副韌帶、十字韌帶及半月軟骨等。至於髁關節，可以檢查髁部周圍的韌帶，阿基里氏肌腱、腓長肌、脛後肌，關節腔等構造。慢性關節炎的病人，常可見到滑液囊的增生及關節液的聚積現象；利用超音波定位、監控下，也可以做關節液抽吸、或藥物注射，立即簡易手術處理，患者可馬上解決問題，健保也節省人力、物力，達到雙贏的效果。 二、肌肉或軟組織創傷期程 通常在肌肉受傷發生血腫的頭一兩天，超音波的辨視力尚不佳，但隨著血種漸漸吸收，超音波可以清楚地見到斷裂的位置、大小，也可以追蹤傷口癒合的情形。此外，一些肌肉的病變，也可經由超音波提供相當的資訊，讓醫師決定是要立即侵入性的治療，還是進一步切片、安排更廣泛精準的追蹤。 三、循環或靜脈栓塞評估 骨折、創傷引起的血栓症時有所聞，且有致死危機。過去，深部靜脈栓塞的病人常需靠靜脈攝影等檢查，打入顯影劑，經X光照射後，得知栓塞的部位。現在，靠著超音波，醫師們可能立即查看栓塞的部位，評估阻塞的程度。在血管併發症疾病方面的應用提早預防或轉由血管科介入治療。 四、表淺腫瘤的術前定位 一些腫瘤形狀及其營養血管的擴散狀態，與骨關節的相關位置，藉以分析踵瘤的性質。另外如肢體障礙、關節功能不全、四肢功能減退、不正常的肌肉腫塊、肌力減弱等，也有相當大的發展研究空間。 內視鏡最早來研究膝關節的是1918年日本的高木憲次博士(Kenji Takagi)及渡邊先生(Masaki Watanabe) （註四）,1921年瑞典的Eugen Bircher, 1925年美國的Philip H. Kreuscher及1931年Michael S. Burman。高木先生首先使用膀胱鏡在屍體上探視膝關節腔，同時在1920年創造出第一號關節鏡。國內自1980年起，正式到日本帝京大學接受陳永振教授關節鏡訓練。有中山醫院周正義醫師、國泰醫院沈博文醫師，台北榮總的方宗義醫師，三軍總醫院白偉民醫師,仁愛醫院曾俊雄醫師等等。台灣另一學習管道為芝加哥的黃登亮醫師，此後才陸續有paper在國內報告出來。本科與三總是同步學習的。由於運動傷害集中在年輕人，特別是軍人因任務訓練需求意外所致，目前每年約有四百至六百例個案。需要關節鏡介入的如︰ 一、慢性發炎：急性關節發炎並不是良好的適應症，過度的刺激反招致更多的併發症，所以，患者需慎選。在關節鏡下，滑膜炎、軟骨的關節炎病變可以照相存檔為佐證，立即修剪、打磨可能引起內障之組織。患者傷口小，住院期短，有顯著效果。 二、創傷評估：包括急性的和慢性的；肩關節：旋轉肌肌腱的破損，肩峰關節的撞擊症候群和習慣性脫臼。膝關節：軟骨軟化症、半月軟骨的破損和前、後十字韌帶的受損。肘、踝關節：軟骨的破損及關節炎的病變。為重建手術前重要的步驟。有些破損的組織或碎片，會隨著關節在日常生活的活動下反覆發炎，造成持續的疲痛及關節活動的限制，可立即去除。 三、微創手術：有關節鏡的輔助，十字韌帶受損的病人韌帶重建、換新，把破損的半月軟骨修補或切除。長期勞動的粗重工作，在肘關節可形成骨刺，造成肘關節無法伸直及疼痛，骨科醫師也可以利用關節鏡將增生的骨刺磨平，來減輕病人的疼痛，改善日常生活。 四、未來虛擬手術與遠距醫療的應用 骨科得天獨厚以高密度的人體組織，骨頭，率先被臨床建立人類基準值。虛擬手術輔助系統已是教學訓練最佳題材，對於虛擬病人的各種生理狀況有完整的偵測，才有足夠的證據判斷出病人目前是什麼樣的狀況。醫師可以先在電腦上去除皮膚或肌肉等柔軟的組織，只留下堅硬的骨骼部分，然後再研究從哪個部分去處理會比較恰當，等到找出恰當的處理方式之後，再將皮膚與肌肉移植回去