病案首页填写说明及要求.docVIP

病案首页填写说明及要求 1．病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“一”表示，取消《病历书写规范》（第三版）中用“／”表示，保持与修改后的病案首页填写说明的要求一致。例如:在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划 “一”即可，余下的空栏与其相应的“出院情况”、“ICD-10”的空栏不须再逐个划“一”；已划“一”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。 2．凡栏目中有空“口”的，应在空“口”内填写适当数字。 3．医疗付款方式：在首页正面的左上角。为填写方便起见，我们已将六种付款方式印在左上角处。病人属于那一项付款方式，只需在该项打“√”即可，但在计算机录入时需按“口”内数字输入。 4．职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等；不得笼统地写工人、干部等。 5．身份证号：除无身份证者外，住院病人入院时必须如实填写身份证号；如因其他特殊原因暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填。 6．工作单位及地址：指病人就诊时的工作单位和地址。 7．户口地址：按户口所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区…）、门牌号、幢、单元、室，乡（镇）、村、组等。 8．转科科别：我厅增加了转入科病区、转科日期和再转科别。部颁标准中的“病室”，我厅全部改为“病区”，以与我省各医院的习称相一致。如果病人超过一次以上的转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。这是我厅为了识别更清楚而改动的。 9．实际住院天数：不论病人入院、出院是在上午或下午，入院与出院均合计为一日计算。 10．术前往院天数：指手术病人从入院到手术间的天数，入院日与手术日合计为一日计算。本栏目为我厅增加的项目。 11．门（急）诊诊断：指病人在本次住院前门（急）诊接诊医师作出的诊断，以“住院证”上的诊断为依据。 12．入院时情况： （1）“危”：是指病人生命指征（包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救者。（参照《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》确定）。 （2）“急”：指急性病、慢性病的急性发作、急性中毒和意外损伤等，病情紧急而不影响病人生命，但需及时诊治和处理的病人（可参照急症范围判定）。 （3）“一般”：指除急、危以外的其他情况。 13．入院诊断：指病人住院后，主治医师第一次诊查病人后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。主治医师如同意初步诊断，用红笔写“主治医师”字样并用红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用蓝笔另写“入院诊断：1.2.3…·”，并用蓝笔签名。 14．入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，并与病程记录中的记载相一致。 15．死亡日期 和 死亡原因：凡死亡病人只填写死亡日期，不填写出院日期。 死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症；而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭”，“全身衰竭”等。该栏目是我厅增加的项目。例如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“食管、胃静脉破裂”，不可选择上消化道大出血。（2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。 关于死亡原因的确定，详细情况参见（ICD-10）第十九和二十两章。 16．出院诊断：指病人出院（包括死亡）时确定的诊断，包括主要诊断、其它诊断和医院感染诊断。 （l）主要诊断： ①主要诊断只可填写一个疾病。 ②选择本次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费精力最多、住院时间最长的疾病，即选择本次重点治疗的疾病。 ③选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况。 ④经检查己确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写。 ⑤产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。如无主要并发症或伴随疾病，则“主要诊断”栏目空项、划“一”，将产科诊断“①第 胎，第 产，②孕周，待产、临产、已产；③胎方位；④其它”等填写在其他诊断栏目中。 （2）其他诊断：指除主要诊断和医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 17．医院感染名称（诊断）：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的而在出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断