UA的药物治疗,不可忽视的风险.ppt

* * * UA的药物治疗，不可忽视的风险 病史摘要 女，68岁，退休 因“反复胸闷半年，加重1周”入院 既往史：慢性肾炎、慢性肾衰，肾性高血压病史10余年 PE：BP170/100mmHg, HR68bpm,无明显阳性体征 辅助检查 血常规：正常 尿常规：红细胞+，尿蛋白+ 血脂：TC 5.45mmol/l，TG 1.74mmol/l , HDL-C 1.26 mmol/l, LDL-C 3.42mmol/l Cr 167.3 umol/l，BUN 11.47 mmol/l 心肌酶谱： 正常范围 心电图：I, aVL,V4-V6导联ST段压低0.05-0.15mv 心脏超声：LV5.8cm，LA4.0cm，EF48% CK公式评价eGFR 40ml/min 肾脏ECT：双肾体积缩小，GFR 35 ml/min 入院诊断 冠心病 不稳定型心绞痛(UA) 慢性肾功能衰竭 肾性高血压 高脂血症 入院GRACE评分=132分（中危） 入院治疗 抗血小板：阿司匹林300mg口服，继之100mg口服QD 氯吡格雷300mg口服，继之75mg口服QD 抗凝：依诺肝素4000u ih Q12h 调脂：瑞舒伐他汀20mg QN ACEI、 β受体阻滞剂 降肌酐护肾治疗 出院后治疗 出院后瞩患者继续阿司匹林（100mg口服 QD）、氯吡格雷（75mg口服 QD）等治疗 基于全球GRACE注册研究人群基线分析发现： UA患者通常合并众多高危共患因素 Am J Cardiol. 2002;90:358-363 UA患者所占比例38%（n=4397），不同年龄层中UA所占比例稳定 57%UA患者发作时正接受ASA治疗 发生率(%) ACS合并危险因素越多，临床风险越高 危险因素同GRACE危险评分，包括：心率、收缩压、Killip分级、入院时心脏骤停、ST段偏离、心肌酶水平升高 合并危险因素数量： 无 1个 2个 ≥3个 院内MI 院内死亡 院内出血 12个月MI 12个月死亡 澳大利亚ACS登记研究ACACIA（n=2559） Heart.2009;95:1442-1448 *变化趋势p0.001 真实世界监测发现，UA患者多支病变发生率高于AMI BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:13 荷兰大型监测研究CAREMA，1987-1997年纳入20-59岁人群21148例，平均随访时间11.1年，其中发生AMI有420例，UA患者274例 GRACE研究短期随访结果显示： UA患者院内及出院后6个月风险不容忽视 出院后6个月UA患者存活率低于STEMI/NSTEMI2 UA患者面临诸多院内心血管风险1 1.Am J Cardiol. 2002;90:358-363 2.Am J Cardiol 2004;93:288–293 UA患者住院期间较少进行PCI以及出院后更少接受有效的心脏药物治疗是导致死亡率增加的原因 出院后1年随访结果， UA患者再住院率及健康状况接近或差于MI BMC Cardiovascular Disorders 2007, 7:28 美国一项前瞻性、观察性队列研究（INFORM），共纳入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），评估心脏再住院率及健康状况（心绞痛、生理功能、生活质量） UA患者1年健康状况接近或差于MI UA患者1年再住院率接近MI HR（95%CI） SQA心绞痛频率 UA vs. STEMI 1.42(1.06, 1,90) UA vs. NSTEMI 1.10(0.85, 1.42) SF-12 生理功能评分 UA vs. STEMI -0.05(-2.41, 2.30) UA vs. NSTEMI -1.91(-4.01, 0.18) SQA生活质量 UA vs. STEMI -1.39(-5.63, 2.85) UA vs. NSTEMI -0.24(-4.01, 3.54) GRACE英国-比利时亚组5年随访结果显示： UA患者长期死亡风险与STEMI/NSTEMI相当 英国-比利时亚组共纳入3721例ACS患者(UA=850例) UA患者5年总死亡率达18%，与STEMI/NSTEMI相当 发生率(%) UA患者97%死亡发生于首次出院后 院内死亡3% 出院后死亡97% Eur Heart J.doi:10.1093/eurheartj/ehq326 按GRACE评分将非抬高ACS患者进行分层： 高危患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例更高（P0.05） UA患者高中危患者占比等