13ICU镇静镇痛的实施：程序化镇静——刘继云PPT.ppt

主观评分系统存在的问题 主观、不客观 主要描述病人对刺激的运动反应 不适用于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 客观镇静评分系统 脑电双频指数（BIS） 麻醉意识深度监测仪（Narctrace) BIS与镇静深度 根据Ramsay评分2分为镇静不足，5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为60时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为80时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：60-80 BIS意识深度监测系统 BIS 显示界面 BIS 指数 0~100 BIS指数趋势图 肌电图 EMG 爆发性抑制比SR：0~100 实时脑电图 脑电信号质量指数 SQI BIS的应用范围 镇静评分应用注意事项 个体化选择评分方法 主、客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264. 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒（中断） 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分） 待脱机条件成熟后停止镇静 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒指南推荐 2006年中国镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级） N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 ———降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 每日唤醒的意义 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 ——减少镇静镇痛药的用量 每日唤醒时需观察的指标 每日唤醒的缺点 王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：614－6 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒（中断） 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 镇静镇痛的撤离 内科疾病患者 外科术后患者 芬太尼0.2-0.3mg/NS至50ml 咪唑安定50mg/NS至50ml(1mg/ml) 舒芬太尼250ug/NS至50ml(5ug/ml) 丙泊芬400mg 芬太尼0.3-0.5mg/NS至50ml 咪唑安定50mg/NS至50ml 舒芬太尼250ug/NS至50ml 丙泊芬400mg ICU程序化镇静流程示例 根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求 ——确定镇静目标及药物配制 ICU程序化镇静流程示例 维持量: 按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注 （范围1-10ml/h) 老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量 负荷量: 每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平 ——负荷量和维持量 ICU程序化镇静流程示例 每1-4h进行镇静评分及BIS监测 镇静不足 镇静过度 在目标评分 范围内 每小时减少 咪唑安定 1-2ml 每小时增加 咪唑安定 1-2ml(1-2mg) 维持原剂量 继续输注 ——镇静监测与镇静深度调节 每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静 达目标镇静深度后，减至原镇静剂量 镇静剂的撤离：每日按10%-25% 剂量递减 ICU程序化镇静流程示例 大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周 ——每日唤醒和镇静镇痛的撤离 确定镇痛镇静计划和目标 选择镇痛、镇静评估方法 选用适当的镇静药 每日唤醒 适当撤离镇静药 程序化镇静小结 镇静是技术,也是艺术！ Company Logo ICU 镇静镇痛的实施 ——程序化镇静 广州市第一人民医院 重症医学科 刘继云 syiculjy@126.com ICU产生疼痛与睡眠障碍的原因 对离开ICU的病人调查： 约有50%的病人保留有痛苦的记忆； 约有70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 　　 2006年中华医学会重症医学分会发布《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》： 推荐意见：镇痛镇静