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2016年骨一科五月份护理查房
2015年5月
病例介绍:
姓名:张秀荣 性别:女 年龄:52岁入院:4-18日
诊断:1.创伤性休克
2.全身多处脱套伤:
左上臂碾压毁损伤
左肩关节脱套伤
左小腿及左足脱套伤伴异物残留
左臀部脱套伤伴皮下血肿
3.全身多发骨折
左肱骨髁上骨折
左外踝骨折
左跟骨骨折
左眼眶内侧壁骨折
左跗跖关节脱位
4. 重型颅脑损伤:
弥漫性轴索损伤
脑挫裂伤
创伤性蛛网膜下腔出血
5.双侧创伤性胸腔积液
6.两肺挫伤
7.鼻下及左上眼睑皮肤挫裂伤
患者因车祸致左上肢、左足、左小腿、左臀部、面部受伤入院,入院时T36℃ P116次/分 R22次/分 BP 70/45mmHg,鼻下见一长约5㎝挫裂伤
口,深达上牙槽,出血不止,左上眼睑见长约2㎝伤口深达皮下,不规则,左面颊肿胀明显,左肘部,左外踝,左足跟畸形,肿胀明显,可触及骨擦感,左肩关节背部见长约30㎝挫裂伤口,边缘不规则,皮下脱套至左前臂中段,左肘关节挫伤严重,可见车轮印,左上肢末梢血运差,皮肤感觉消失,左臀部见约30×10㎝皮下血肿,可及波动感,左小腿以远内侧直至左踇趾皮肤挫裂,皮肤与肌肉分离,左足少许砂石存留,伤口内污染严重。
X线:左肱骨远端骨折,左外踝、左跟骨骨折
护理诊断:
1、生命体征改变的可能
2、舒适的改变
3、焦虑、恐惧
4、自理能力下降
5、知识缺乏
6、皮肤完整性受损
7、管道堵塞
8、营养失调
9、潜在并发症:下肢深静脉血栓形成的可能、肺部、泌尿系感染、感染、关节僵硬
1.生命体征改变的可能
(1)危重病人应尽快转送ICU病房,如果条件不具备,亦应动用各类监护设备,严密观察病情变化及生命体征的改变。
(2)熟悉各种严重创伤,创伤并发症的病理变化及临床表现,一日发现异常能早期做出正确判断,及时提出相应的治疗护理措施。
(3)制定严密的观察计划及护理方案,严格履行交接班制度。
(4)建立有效静脉通道,以保证输血输液及抢救用药。
(6)认真做好观察记录,记录病人神志,呼吸、脉搏、体温、血压,贫血征象、尿量,尿质等发现异常及时汇报。
2、舒适的改变
(1)评估患者舒适改变的程度
(2)保持病室安静,温度湿度适宜
(3)保持床铺清洁干燥,保持皮肤清洁
(4)教会患者缓解疼痛的方法,必要是遵医嘱使用止痛药
3.焦虑、恐惧
1.评估患者焦虑的程度,鼓励其表白情感
2.鼓励病人家属支持关心
3.讲解同种疾病治愈情况,树立病人信心
4.必要时使用药物
4.自理能力下降
1.评估患者自理能力下降的程度
2.做好基础护理及生活护理
3.满足患者住院期间显性和隐性需求
4.把呼叫器放在病人可及处
5.鼓励患者做力所能及的事,督促其进行功能锻炼
5.知识缺乏
(1)病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员;
(2)解释所采取的治疗方法,强调积极正面的效果;
(3)在对病人的护理过程中,允许其保留一些属于他自己的常规习惯;
(4)针对病人疾病给予相关指导,使病员了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理
6、皮肤完整性受损
(1)每2~3小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。
(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦
(3)保持会阴及骶尾部清洁干燥
7、管道堵塞
(1)严密观察负压吸引的效果
(2)VSD材料干结变硬:前48小时变硬,可以从引流管中向VSD敷料缓慢注入生理盐水,浸泡变软,然后再次接通负压,并检查密闭效果。48小时后变硬,可不作处理。
(3)引流管堵塞:向引流管逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15分钟待堵塞的引流物变软后,重新接通负压源,必要时多次操作,甚至更换敷料。
(4)VSD敷料鼓起,不见管型:常见原因除了引流物堵塞外,还应考虑负压源异常,如吸引器损坏所致负压不够,中心负压停止,引流管道漏气接头处不紧密,管道受压,折叠,电源短路,停电等,寻找原因并处理。
(5)每周更换2次引流管装置,按负压吸引装置更换流程护理。
8、营养失调
(1)指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
(2)必要时遵医嘱输血、蛋白等。
9、潜在并发症:
(1)定时更换体位,避免膝下垫枕过度屈髋
( 2)卧床期间定时进行下肢肢体主动和被动活动
(3 )导进食清淡易消化食物,保持大便通畅
(4)遵医嘱使用预防血栓的药物
(5)定时监测体温,及时发现体温变化,给予物理降温
(6)保持呼吸道通畅,加强肺部护理
( 7)加强会阴护理,每日碘伏消毒会阴两次
(8)体温居高不降时,遵医嘱定时检测痰培养,尿培养及血培养,以辅助用药
(9)按深静脉置管护理常规护理。
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