三级综合医院评审医疗质量管理解读PPT.ppt

三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 解读 （医疗部分）;一、评审标准及评审有关情况 ;一、评审标准及评审有关情况;名 称;等级评审分组情况;（三）、检 查方式方 法;（三）、检 查方式方 法;（三）、检查方式方法;（三）、检查方式方法;（三）、检查方式方法;（三）、检查方式方法;;医院质量与安全的持续改进 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理 等级评审的创建紧密结合临床工作 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制;二、“迎评”准备工作;等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。;主要措施：统一思想，凝心聚力 医院：营造等级评审的气氛，召开动员会 精读等级评审标准:院科两级的学习;在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）;;;医疗核心条款为重点;3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） ?;4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★） 4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）;4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） 4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）;4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★） 4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★） 4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）;4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★） 4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★） ;4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）;;修订、完善岗位职责和流程并汇编成册 ;5、;5、;医疗制度;为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。 先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。;科室统一建立工作记录本应当注意的问题;（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈结果注意和监管部门材料的真实对接 （7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性 （8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解 （9）科主任和质控员要定期检查、指导 （10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。;★医院质量与安全管理组织体系;医院质量与安全管理委员会组织架构图;;举例一： 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》 《科室质量与安全管理小组工作记录》 ;（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病