保险学案例PPT.ppt

近因原则案例 1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执。 近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。 4、致损原因有多个，它们间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自然延伸的结果。 本案属于第4种情形。根据调查显示，肝病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴某死亡的直接原因，而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。 吴某死于肝病而非意外事故，属于除外责任，保险公司不需给付保险金。 这首先要了解保险的基本原则之一——损失补偿原则的基本原理。损失补偿原则是指保险合同生效后，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，通过保险赔偿，使保险人恢复到受灾害前的经济原状，但不能因损失而获得额外收益。这条原则包含两层含义：一是补偿以保险责任范围内损失的发生为前提；二是补偿以被保险人的实际损失为限。 对于像医疗保险、财产保险这样的补偿性保险合同中，保险标的遭受损失后，保险赔偿以被保险人所遭受的实际损失为限。医疗保险中以被保险人实际花费的医疗费为限。财产保险中以受损标的的当时市价为限，即以受损标的当时的市场价计算赔款额，赔款额不应超过该项财产损失时的市价。这是因为财产的价值经常发生变化，只有受损时的市价作为依据计算赔款额，才能使被保险人恢复到受损前的经济状态。同时也因为补偿性保险合同是补偿性质的，保险的目的是降低风险，补偿损失，因此投保人和被保险人不能通过保险来“赢利”。 在本案例中，该机床的保险金额是5万元，也就是说保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额是5万元。该机床在投保时的实际价格是5万元，根据市场规律我们都知道“价格围绕价值上下波动”，当保险事故发生时购买一台同样的机床的实际价格只有3万元，而买台同样的机床就能完全弥补企业的损失。若保险公司赔偿企业5万元，那么企业就会因为保险而“赚钱”了，这样就有违保险的“损失补偿原则”。因此保险公司只需要赔偿企业3万元就足以弥补企业的损失了，并非保险公司不守信用。