冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析PPT.pptVIP

冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析 ; 胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题,占门诊量的第一位,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别。因此,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们心内科医生面临的巨大挑战。有研究表明因胸痛而行冠脉造影的患者中50%以上冠脉检查阴性,而临床明确诊断为冠心病的患者中约有10% ～30% 的病人冠脉造影阴性。 故明确那些冠状动脉造影正常患者最终的诊断在临床中对于关于胸痛的鉴别诊断的指导意义十分重要。 ; 对于冠脉造影正常的胸痛患者包括非冠心病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变)和少数的冠脉微血管功能紊乱(X综合征) 、漏诊的冠脉病变以及心外病变引起的胸痛等。 ;一、非冠心病性心源性胸痛 ; 7、主动脉瓣关闭不全　主动脉瓣关闭不全患者也可发作心绞痛,但发生率明显低于主动脉瓣狭窄。心绞痛发作多与劳累有关,硝酸甘油疗效不定。二维超声心动图对确定病因很有帮助。 8、二尖瓣脱垂　30% 的二尖瓣脱垂者可出现胸痛,多数病例胸痛与典型心绞痛不同：发作与劳累无关,持续时间较长,且对硝酸甘油无效；仅少数患者胸痛发作酷似心绞痛。有人认为是由于冗长的二尖瓣翻转到左心室,牵拉腱索、乳头肌及其附近的心肌所致,也有人认为与冠脉分布异常、冠脉痉挛和植物神经功能紊乱有关。 ; 9、高血压及心室肥厚劳损 高血压是一常见疾病,被认为是冠心病的独立危险因素,所以高血压伴胸痛和心电图改变时常被诊断为冠心病。但实际上相当一部分高血压患者的胸痛并非由冠脉硬化、狭窄引起。分析其胸痛及心电图改变原因可能是由于随着高血压病情的发展,左心室重量增加,逐渐出现心肌肥厚劳损,而冠脉并不相应的增粗,造成单位体积的心肌供血减少,引起心肌相对缺血,而出现心肌缺血的症状或心电图的改变。 10、早期复极综合征 是心电复极异常的一种,为生理性的心电图变异,临床可表现为胸闷、胸痛,多数情况下为良性临床过程。有研究认为2相复极不均匀,以及复极1期末内外膜下心肌复极的异常改变为主要原因。;二、冠脉微血管功能紊乱(X综合征) ;三、漏诊的冠脉病变 ; 1、被忽视的冠脉病变　左主干长约1cm,起源偏后,有时左主干狭窄可被忽略,轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊,此类病变斑块质软,含脂质较多,易于破溃而形成冠脉血栓。 2、冠脉起源异常　冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉,多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血,一般于1 年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉,也多于婴幼儿期死亡,偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄,也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升主动脉根部造影。 ;四、心外病变引起的胸痛 ; 1、自发性气胸：发病突然，伴有突发呼吸困难。疼痛多局限于一侧，同侧胸部叩诊呈鼓音或过清音，气管移向健侧。 2、纵隔病变：纵隔气肿引起者发作突然，疼痛严重且伴呼吸困难。疼痛局限于胸中央。此类胸痛亦见于纵隔炎症和肿瘤。呼吸或吞咽均可使之加重。 3、肺炎：疼痛性质为胸膜性胸痛，即尖锐性的，可因呼吸和咳嗽而加重的胸痛。 ; 4、肺栓塞：胸痛尖锐且与呼吸相关，有时可伴有胸壁触痛。病起突然，因咳嗽而加重。典型描述为胸部发紧，气短和心悸。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困难,咯血,烦躁和发绀,易诊断。 5、肌肉骨骼性胸痛或胸壁疼痛综合征：疼痛为锐利的，可精确定位，为胸膜性胸痛或体位性胸痛，局部有触压痛。 6、泰奇综合征（Tietze Syndrome）：又名肋软骨炎，胸骨－肋软骨关节肿大，呈纺锤形并有局部压痛和自发锐痛的特点。疼痛随呼吸而加重。; 7、剑突痛：剑突炎症所致，呈尖锐的，胸膜性疼痛特点，有明显局部触压痛。 8、神经病变：肋间神经炎症、肿瘤均可致胸痛。肋间神经炎多致刺痛或灼痛，疼痛沿神经走行分布且伴疼痛部位的压痛，多因病毒感染或创伤引起。肿瘤引起者呈持续性胸痛，可在局部扪及肿物。带状庖疹在出疹前后均可有局部烧灼痛。 9、胃-食管返流：其疼痛多呈发作性,位于胸骨后或上腹部,也可放射至肩臂和手指。疼痛多于饱餐后或饮酒后发作,硝酸甘油有时可能使疼痛缓解。; 10、食管痉挛：常突然发作，表现为胸骨后紧缩、紧握或闷胀样疼痛或不适,最长可持续数小时.多因饮用冷、热液体或吞咽大块食物而诱发。 11、食管裂孔疝　25%的食管性疼痛都因活动(弯腰) 或情绪变化而加重。抗酸治疗可以缓解。食管钡透时钡剂通过慢,常有不同程度纵隔积液或气液平面。典型者出现膈上胃疝囊,黏膜不正常而且粗大。 12、