危重病人的发现与处理PPT.ppt

（2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？A、昏迷的严重程度评判： 昏迷：病人与外界联系反应中断，高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。 l? 浅昏迷： 有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反 应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命 体征稳定。 l???中度昏迷： 无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现阳性病理征。生命体征稳定。 l? 深昏迷： 无自发动作。任何刺激无反应。各种神经反射消失。生命体征不稳定。 B、Coma Glasgow Score 评分标准 l?睁眼反应 4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应 l? 语言反应 5、回答正确 4、回答错误 3、语句含糊 2、有吟声，不能回答 1、无语言反应 l? 运动反应6、按指令动作 5、强刺痛有定位反应 4、强刺痛有躲避反应 3、强刺痛有去皮层强直反应 2、强刺痛有去大脑强直反应 1、强刺痛无反应 CGS对意识障碍的判断： 15 分 —— 正常 14-9分 ——部分意识障碍 8 分以下——昏迷  7-8 分 轻度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷 C、脑衰的水平定位： 症状 体征 ?大 脑 ?皮质 下 ? 中 脑 ?脑 桥 ?延 髓 意识 模糊、睁眼昏迷 嗜睡、淡漠 昏迷 昏迷 昏迷 呼吸 正常、过度换气后无呼吸 潮式呼吸 中枢性过度换气 长吸气呼吸、丛集呼吸 失调性呼吸 瞳孔 正常 小、有反应 核：中位固定 Ⅲ：单侧大固定 顶盖前：大而固定 针尖状 霍纳氏综合征 脑衰的水平定位： 症状 体征 大 脑 皮质下 中脑 脑桥 延脑 静止性眼球运动 游动、偏离瘫痪侧 游动、偏离瘫痪侧 Ⅲ：眼球向下向外 凝视瘫痪侧 反射性眼球运动 玩偶眼 玩偶眼 无/异常反应 无/异常反应 运动 偏瘫 去皮质 去大脑 去大脑 （3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？ 代谢性昏迷与结构性昏迷的鉴别 临床鉴别点 代谢性昏迷 结构性昏迷 脑神经 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 眼反射、位置 瞳孔大小、 光反应 Ⅴ、Ⅶ角膜反射 疼痛反应 眼游动、玩偶眼 中央位 对称散大/缩小； 存在、对称 对称 对称 凝视麻痹、核间性麻痹；偏斜 不对称/无反应； 消失/不对称 不对称 不对称 运动 功能 肢体姿势 肌张力 去皮质/去大脑 对称 对称，弛缓性 早期无；晚期 有则对称 不对称，有瘫痪征 不对称，弛缓性、强直性 早期可有，不对称 感觉功能 疼痛反应 对称 不对称 反射功能 肌腱反射 病理反射 对称 无/对称 不对称 有，不对称 l?局灶性脑损害体征(+)， 脑膜刺激征(+)或(-)——查找结构性昏迷的病因 1．颅脑外伤：硬膜外血肿、硬膜下血肿。 2．突然起病：脑出血、脑梗塞。 3．发热为前驱症状：脑脓肿、脑脊髓炎。 4．缓慢起病：颅内占位病（脑瘤、慢性硬膜 下血肿）。 l?局灶性脑损害体征(-)， 脑膜刺激征(+)——查找结构性昏迷的病因 1．突起头疼：蛛网膜下腔出血。 2．发热为前驱症状：脑膜炎、脑炎。 3．渐进性头疼：高血压脑病、高颅压、后颅窝占位病。 l?结构性昏迷的病因： 非占位病 感染:脑膜炎,脑炎 脑血管病:蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑血栓形成，脑栓塞,脑动脉瘤,脑血管畸形 占位病 感染:脑内脓肿硬膜旁窦（上下）积脓，脑炎,脑膜脑炎外伤性血肿 硬膜下,硬膜外，脑内血肿,脑挫裂伤， 广泛性脑水肿肿瘤 脑实质内:胶质瘤,室管膜瘤，转移瘤,血管母细胞瘤,髓母细胞瘤 脑实质外:脑膜瘤,神经（鞘）瘤,转移瘤血管性 脑内出血, l?局灶性脑损害体征(-)， 脑膜刺激征(-)——查找代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因 1．短暂性昏迷：癫痫、晕厥、癔病、脑震荡。 2．有中毒迹象：酒精、安眠药、一氧化碳、毒鼠药、减肥药、农药、食物。 3．有系统性疾病征象：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症、心梗、Ⅲ`房室传导阻滞、糖尿病昏迷（酮症酸中毒、高渗性、低渗性）、垂体性/肾上腺性危象、休克、重症感染。 l????? 代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因： 缺氧（脑血流正常）大气压O2降低,肺部疾病换气不足,贫血,CO中毒正铁血红蛋白. 缺血（脑血流下降） 心输出量下降:心律紊乱,心房粘液瘤,瓣膜疾病,急性心梗. 全身血压下降:低血容量性,血管迷走性,体位直立性,