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急性心力衰竭的诊断和治疗 Eur Heart J 2005;26:384-416 2005-欧洲心脏学会指南 刘建宏 循证医学建议的分类 第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； Ⅱa 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的 *ESC不推荐使用第Ⅲ类 循证医学证据的分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 治疗目标 急性心衰的治疗团队 专家小组的紧急治疗是最好的结果 急性心衰病人应由有经验的心血管病医生和/或其它适合的、经过训练的人员进行救治 诊断应尽早，并应接近诊断程序 如果需要可进行心脏超声或冠脉造影检查 在医疗系统里治疗急性心衰病人需要治疗计划 Ⅰ类建议，B 级证据 吸氧-负面影响 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后 研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。 有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度 Ⅱa 类建议，C级证据 在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度上存在争论并可引起损害。 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 Ⅱb 类建议，B 级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。 利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂 Ⅰ类建议，B 级证据 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。 总结 急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率 最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠） 总结 最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影 最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管 总结 急性心衰的最初治疗包括 面罩吸氧或通过CPAP 吸氧（使SPO2达94-96%） 使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点） 使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。