急性心衰指南PPT.pptVIP

急性心力衰竭诊断和治疗指南和米力农作用 黄 峻 基 本 原 因 1. 2007年12月《中国慢性心衰诊治指南》 颁布，对我国慢性心衰诊治起了积极作用 2. 2008年“慢性心衰的规范化诊断和治疗” 项目列入卫生部十年百项，当年培训基层医 师逾一万人 基 本 原 因 3. 2008年ESC颁布“急性和慢性心衰 诊治 指南” 4. 2009年美国ACC/AHA颁布“慢性和急性 心衰指南” 5. 2005年ESC曾颁布“急性心力衰竭指南” 6. 中国2007年慢性心衰指南中包括：“慢性 心衰急性发作”部分，但不够全面，仅着重于 临床处理 急性心衰的临床分类 1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾 综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 急性心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100 mm Hg 90～100 mm Hg ＜90 mm Hg 有 有 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量？ （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 药物治疗 3.利尿剂 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） 药物治疗 （3）rhBNP（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 药物治疗 （4）乌拉地尔 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 5.正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 药物治疗 （3）多巴酚丁胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正 接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 鲁南力康 米力农属于磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂 强心作用 血管扩张作用 增加心肌纤维对Ca2+ 的敏感性 磷酸二酯酶抑制剂的强心作用 通过竞争性的与心肌磷酸二酯酶Ⅲ的酯化部分结合，抑制了磷酸二酯酶Ⅲ对cAMP的降解，使心肌细胞内cAMP的浓度增加，从而激活Ca2+通道，使Ca2+内流增加，产生