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护理 - 个案管理  个案管理的概念 首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采用。 在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国的卫生部门、教育部门以及福利部门引用。 大多数研究者认为没有任何一种个案管理模式可以适合于所有背景下所有的人群。 总的来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整合及协调服务与资源，用来反映及评估和监测目标人群的需求以及提供服务的情况(Baldwin Woods, 1994; Loomis, 1988)。 个案管理的定义 大多数评论者可能会认同广泛意义上的个案管理: “个案管理是通过管理者与患者定期地接触提供大量的持续性的照顾，为患者提供协调的有经纪模式的服务，个案管理的效果是那些没有实施个案管理的患者所未能想象得到的 (Orwin et al., 1994, p. 154) “ 以客户为中心服务模式，相连与病人的健康照顾、心理社会以及其它的服务 确保及时地协调应用健康支持服务，确保照顾的连续性，实时评估患者的需求和个人支持系统。 个案管理有六个核心任务 鉴定、外展及约定患者 评估需求 制定服务计划 与服务相连 监测需求 倡导 个案管理者 有效的个案管理者在连接患者与服务机构时承担着一个积极的、促进的角色。 个案管理者应能掌握所有相关的资源网络，以及能够动用小区资源。 个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。 护士作为个案管理者的优势 护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有需要时, 护士通常是新患者首先接触的专业人员，因此容易得到信赖。 护士是为病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个别个案较为了解。 　 专职护士处理病人更具经验，她们具备处理相关病人以及相关问题的专业知识。 护士在个案管理中进行的咨询 工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。 指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。 倡导 是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是当个人获取这些有困难时。 如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持，而不是片断式的机构合作 步骤 纳入 评价 形成服务计划 执行计划 服务计划追踪监测 重新评价 转移或出院 信息释放 在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意图，患者的部份信息可能会提供至其它的服务机构，以协助提供完善个案管理服务。 个案管理任务应是严格保密的，如无同意，不可随意泄露患者信息。 适当地编制及储存文档至为重要。 局限性 使患者认识到个案管理除了好处之外的局限性，对个案管理者来说是很重要的。 这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成的问题。 纳入 个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。 护士作为个案管理者与新的患者于初次会面时，主要提供评估及咨询服务。 护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的角色。 应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问题。 ?护士作为个案管理者 在患者与服务机构的联系接触中应起到积极和促进作用。 在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。 转介患者于手术科室。 评估的要点 评估患者对自己健康状况的了解情况； 基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；住宿安排； 子女/依赖者；社会支持； 医药信息；心理健康状况； 用药情况；独立生活技能； 病情基本认识，预防教育信息； 营养方面的服务 营养方面的服务包括：提供营养学教育，营养学家提供的咨询服务。 遵照医嘱也包括营养的补充。 服务协作 个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系，与其它服务提供者之间持续协作。 此类活动记录档案应纳入患者的文件。 系统的跟进和回顾 个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定服务计划是否有效及何时需要调整。 应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如果没有则要查找原因。 此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监测患者的满意度。 评价个案管理的效果 包括再次入院率、住院时间、生活质量、角色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。 骨科护理 个案管理目标 以病人为中心，理顺病人历程，统筹医疗及专职团队，安排家居照顾，提供臻善照顾模式 骨科护理 病人历程 建立『临床路径』作导引 临床路径 团队合作 实证为本（循证护理） 设定每类病案/手术治疗之预备、急性期、康复期、离院后跟进之各期时段及各人分工目标 个案管理 个案护士之功能 每个住院病人有特定个案护士跟进治疗康复进度 与病人策划、制定、协调及执行护理计划 与家人