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电子病历制作平台设计新思路 陈萍邹桂章 广东省计算中·6-，广州，510033 摘要 目前简单的电子病历已经在一些医院实施．但其数据挖掘潜力小，规范性弱，工作量大 可维护性差。本文针对这些缺陷提出电子病历制作平台的新思路，旨在该平台上，克服上述缺点 并可以由软件开发人员或非软件开发人员方便地制作电子病历。 关键词皂子病历。医院信息系统，面向对象方法 l引言 Medical 电子病历EMR(ElectronicRecord)绝不仅是简单的病历的电子存储，它实质上是 医疗过程的全面信息化。理想的电子病历应该是以病人为中心的信息集成，是医院所有业务系 统的有机融合，它应该是完整的、集成的、动态的、智能的反映患者整个的医疗过程，而且包括 病人全部的临床信息(数字、文字、图形、图像等)，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化 的体现。 近lo多年来，EMR在欧、美、日、香港等地区有相当程度的研究和应用。近年来，国内也成 展产生了很大的促进作用，因为EMR的实用性、精确性和快捷性可以大大提高医院工作效率 和医疗质量。但是，和国外相比，我国的EMR应用尚出于初级阶段，目前国内的EMR开发水 平还比较低，国内的EMR具有以下特点； (1)电子化：把以前的纸质病案记录在计算机中，形成电子病案。 (?)文本化：以文本文件(例如Word文件)的方式建立并保存病案。 (3)模板化：为了提高电子病历的使用效率，普遍采用了文档模板技术，设计一系列不同 的病历模式。 (4)结构化：解决用户与系统进行交互的操作方式，另一方面为实现病历信息的整合、检 索、共享和监控等功能奠定了基础。’ 上述第一、四两个特点对HIS系统的进步产生了非常积极的推进作用，第二、三两个特点 则将对EMR的发展产生不利的影响。因为仅仅使用电子文本文件的方式来表达病历，远没有 抓住EMR的精髓。 EMR的应用可以粗分为以下四个层次： (1)诊疗记录：对病人而言，EMD是诊疗过程的全部记录和总结。 (2)诊疗帮助；对医生而言，EMR是进行正确诊断、选择治疗的科学依据。 (3)科研应用；对医院和医生的教学与科研，EMR提供了取之不尽的宝贵资源。 (4)社会资料：对社会而言，EMR是医疗保险、政法等工作的重要资料。 341 因此EMR具有丰富的使用价值。但是电子文本方式的EMR很难全面满足上述的应用要 求，而结构化的电子病历可以实现病历信息的整合、检索、共享和监控，并能够为信息的深度加 工和利用提供基础，但由于医院的病历格式种类繁多，不同的科室，就有不同的病历格式，并需 要专业人员编写相关程序来制作病历，工作量大、可维护性差，数据挖掘利用潜力小。如何解决 这个问题呢?在这提出了“电子病历制作平台”的设计思路，旨在该平台上，可以方便地制作电 子病历。 2电子病历制作平台的建立 采用面向对象的分析方法可以得出：电子病历主要是由病案、病历、块、元素等四个基本要 素组成。其中元素是最基本的要素，它的属性可以分为字符型、数字型、图形、图象等。块由元 素组成，病历由块组成、病案由病历组成。因此，将四类的基本元素建立和维护好，就搭建好了 电子病历制作平台的框架。 (1)病案维护 病案维护包含两层内容： ①病案的宏观管理：把病案分成活动病案和历史病案两大类，其中活动病案是当前还未 转病案室的病案，还对这类病案是可以进行操作的，这类病案保存在活动病案库中；而冻结病 案是历史病案，对病人的治疗活动结束并归档，病人的病案从活动病案中转存到历史病案库 中。对历史病案可以测览、查询、挖掘，但是不能修改。考虑到一个病人可能多次看病，把每一 次的病案作为一个组，归类保存。见下列囹1示意图。 ②病案模板建立与维护；不同科室、不同的病种的 块 元素 病案由不同内容、不同格式的病历组成。可以根据各科 室或病种的特点建立EMR模板，以方便医生操作，减 少输入工作量。例如产科，可以建立这样的基础模板：产 科入院记录、胎动记录表、候产记录、