様式第3号(第8条関系).docVIP

様式第3号（第8条関係） 療養補償請求書 請求回数 第　　回 （実施機関の職氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　殿 下記の療養補償を請求します。 請求年月日　　　　　年　　月　　日 請求者の住所 ふりがな 氏　　名 1　補償費用の受領委任 この請求書による療養補償の費用の受領を　　　　　に委任します。 委任者の氏名　　　　　　　　　　　? 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。　　　　　　　　　　　　　受任者の住所　　　　　　　　　　　　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　? 2被災職員に関する事項 所属部局名 職　　　名 氏　　　名　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　歳） 負傷又は発病の年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日 3 　診　　療　　費 内訳は「9診療費請求明細」欄記載のとおり 円 4　看　　護　　料 □訪問看護 内訳は「＊10　訪問看護事業者の証明」標記のとおり 円 □看護師 □付添婦 □その他 　　　年　月　日から 日間 　　　年　月　日まで 円 5　移　　送　　費 交通費 から　　　まで　□片道 キロメートル　□往復 　　回 円 その他の移送費 円 6上記以外の療養費 円 7療養補償請求金額 （3～6の合計額） 円 8 送 振込先金 融機関名 銀行　　支店 ＊ 受　　理 　　　年　月　日  金希望の場合 口座振替 □普通預金　　□当座預金 ＊ 決定金額 円 口座番号 預金名義者 ＊ 通　　知 　　　年　月　日 送金小切手 受取先金 融機関名 銀行　　支店 ＊ 支　　払 　　　年　月　日 その他 ＊9診療費請求明細 (1)傷病名 ア イ ウ (2)診療開始日 ア　年　月　日 イ　年　月　日 ウ　年　月　日 診療 期間 年月日から 年月日まで 診療 実日数 日 転　　　帰 治ゆ 死亡 中止 (3)診察料 初診 時間外?休日?深夜　回点 再　　診 再診 内科再診 時間外 休日?深夜 回 回 回 回 指導 往　　診 普　　通 夜　　間 深夜?暴風雨雪?難路 回 回 回 (4)投薬料 薬　剤 内　服 調?処 薬　剤 頓　服 調?処 薬　剤 外　用 調?処 単位 回 単位 回 単位 回 (5)注射料 皮下筋肉内 静　脈　内 回 回  そ　の　他 回 (6)処置料 薬　　　剤 回 回 回 (7) 手麻 術酔 ?料 薬　　　剤 回 回 回 (8)検査料 薬　　　剤 回 回 回 (9) レゲンント料 回 回 (10)その他 (11) 入院年月日 年　　月　　日 病　　　 　院 基　　食 看特2 入院時基本診療料 （室料?看護料?給食料）　　点 入　　　　　　　　　院 看特1 食有　×　日間 食無　×　日間 特食　×　日間 普　　　食 診　　　　療　　　　所 看 入院時医学管理料2週間以内 ×　日間 基　寝　?　衣 1 看 2週間超～1月以 内　　　×　日間 1月超～3月以内 ×　日間 3月超　×　日間 2 看 3  その他 (12)診療報酬点数表により計算できる合計額 合計点数×1点単価 円 (13)診療報酬点数表により計算できないもの（例えば診断書料?入院室料差額等） 円 (14)診療費請求合計額 (12)　＋　(13) 円 上記の事項は事実と相違ありません。（この欄の記入は、診療に当たつた医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 　　　　年　　月　　日 所　在　地 診療機関の　名　　　称 医師の氏名　　　　　　　　? ＊10　訪問看護事業者の証明 （患者氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 　　　　年　　月　　日から 　　　　年　　月　　日まで 訪問看護の回数　　　　　回 傷病の経過 基　本　療　養　費 保健師、看護師 理学療法士、作業療法士 円×　　回　　　　　 円 准看護師 円×　　回　　　　　 円 指示年月日　　　　　　　年　　月　　日 主治医への直近報告年月日 年　　月　　日 訪問日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 管理 療養費 初　日