有机磷农药中毒的临床用药体会.docVIP

精品论文 参考文献 有机磷农药中毒的临床用药体会 周娟 (昆明市解放军第五三三医院内二科 650224) 【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0039-02 有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。因防护不当或用于自杀，导致有机磷农药中毒成为所有中毒事件中最为常见的一种，危害极大。此外，化学武器当中的神经性毒剂亦属于有机磷或有机磷酸酯类化合物，其毒理与救治方法与有机磷农药中毒相同，因此熟练掌握有机磷农药中毒的临床救治对平时或战时都有重要意义。本文结合临床，参考有关文献，浅谈有机磷农药中毒的用药体会。 有机磷农药可通过皮肤、胃肠道及呼吸道进入机体。中毒机制是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酰胆碱的功能，致使乙酰胆碱在其生理部位积聚，发生胆碱能神经过度兴奋的一系列临床表现。针对其中毒机制，临床使用的解毒剂有抗胆碱剂和胆碱酯酶复能剂两大类。 1 抗胆碱剂的临床应用 1.1阿托品用药方案 阿托品为临床最常用的抗胆碱药，属M胆碱受体阻滞剂，能有效对抗乙酰胆碱的M样症状。随着临床经验的积累，经典的阿托品用量似嫌不足，特别是重症有机磷中毒患者，阿托品用量明显不足。根据我院150例有机磷中毒的救治经验，总结出阿托品用药方案为：根据病情和服药量决定阿托品的首次剂量，轻度者1～4mg/次，中度者5mg/次，重度者10mg/次，以后每隔5～20分钟重复1次，使患者1小时内快速达到阿托品化。待阿托品化给予微量泵持续静滴，维持量为0.5～10mg/h不等，用药期间定时观察神志、瞳孔、心率、皮肤情况，定时复查胆碱酯酶，随时增减剂量，使心率维持在100～110次/分，不出现躁狂、幻觉、谵妄为宜，阿托品化维持时间5～7天。乐果中毒阿托品化维持时间7～10天。然后逐渐减量至停药。 1.2关于阿托品化 1.2.1阿托品化指标［1］ ①心率一般在90～130次/分之间，若超过130次/分提示过量。超过140次/分提示中毒。②体温多波动在37～38℃范围内，超过38℃提示过量，超过39℃提示已中毒。③瞳孔多在0.4～0.5cm，不再缩小，超过0.5cm提示过量或中毒。④腺体分泌减少，皮肤干燥、灼热、颜面潮红、肺部罗音减少或消失。⑤意识障碍减轻或苏醒，或有轻度烦躁不安。⑥血压稳定。 1.2.2识别干扰与假象 临床实践证明，有个别有机磷农药中毒患者，阿托品化指征不明显，或者与用药不符，这时应全面综合分析病情变化，进行动态追踪观察，排除干扰和假象，综合判断阿托品化指标。 ①如有机磷农药污染了瞳孔时，即使阿托品应用过量，瞳孔可能仍不扩大，合并应用安眠药、镇静药时也可出现瞳孔缩小；②少数乐果中毒时瞳孔不缩小；③脑水肿时可出现瞳孔扩大，不一定是阿托品足量；④心功能不全或肺炎伴有磷中毒时，超量应用阿托品，肺部湿罗音可不消失；⑤极重型有机磷农药中毒或脑水肿时，皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，并反射性引起心率缓慢；⑥部分患者由于中毒性心肌损害或水电解质、酸碱平衡紊乱，致心脏自律性及传导功能受损，使原有的心脏传导阻滞加重；⑦病态窦房结综合征的患者其心率可不增快，甚至减慢。⑧中毒剂量的阿托品有时反可造成房室传导阻滞并出现结性逸搏，心率相对缓慢。因此，正确判断阿托品化指征，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、心率、体温、肺部情况等综合判断分析，而不能局限于1～2个指标就判断阿托品过量或不足。 1.3阿托品临床应用的注意事项 ①在乐果中毒抢救中，阿托品的应用最好在1h内达到阿托品化，达到阿托品化后适量维持，减量不可过早、过快，其速度要比敌敌畏中毒为慢。减量过早、过快是造成反跳的最常见原因之一。一般在病人适当烦躁后开始减量。在病程早期（一般为3～7天内）每次减量至多减去原用量的1/3，或将用药间隔时间延长1/3，对于重症患者最好先减量再延长时间。不可每次对半减量或将时间成倍延长，在病情基本稳定后，可适当增 减量幅度。②紫绀纠正后才用阿托品急救，即注重中毒病人酸中毒的纠正，若酸中毒不纠正，阿托品化很难出现。③依据中毒症状和体征确定给药剂量及频率。但是实际情况往往是治疗中并不注意根据症状观察决定用药，而是固定间隔时间或连续给药。④关于复能剂与阿托品合用问题，国外学者将用相对高剂量的复能剂，和相对低剂量的阿托品作为急救治疗基础原则。这与目前提倡的以复能剂为主，阿托品为辅的观点相一致［2］。 2 与肟类药物的联合应用 2.1肟类药物的作用机制 类药物亦称胆碱酯酶重活化剂或复能剂。有机磷农