期刺激对慢性心力衰竭心室功能的影响.docVIP

精品论文 参考文献 期刺激对慢性心力衰竭心室功能的影响 胡福莉综述齐晓勇审校 　　（河北省人民医院心内科河北050000） 　　【中图分类号】R5416+1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0464-01 　　研究发现在心肌细胞处于绝对不应期时给予电刺激，虽不会诱发动作电位，但可使正常或衰竭心肌细胞的收缩能力加强［1］。近年来，通过心室绝对不应期起搏刺激（Cardiac contractility modulating，CCM）治疗慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）已成为CHF非药物治疗的热点之一。本文将就近年来该领域的主要进展进行综述。 　　1CCM的定义和简介 　　CCM是指在一次心肌除极后的绝对不应期内发放一定能量的电刺激，以提高心肌兴奋性，改善心肌收缩功能，达到治疗CHF的目的。目前，动物试验和临床研究使用的CCM器械多为美国Impulse Dynamic公司生产的一种OPRIMIZER刺激器，该器械配备三个电极，一个右房电极，用于感知心房电活动，另外两个心室电极，多置于右室间隔部，用于感知心室电活动和发放CCM。这种器械本身并无起搏或抗心动过速功能，但可以和起搏器或除颤复律器协调工作。刺激器在感知房性或室性心律失常后会抑制CCM信号发放，以防刺激信号落在不应期以外而诱发心律失常。 　　2CCM对心室功能的影响 　　21CCM引起心肌细胞内钙浓度升高，收缩力增强，目前研究发现，CCM可使心肌细胞内钙离子浓度增加，心肌收缩力增强。Sabbah等［2］利用细胞内钙离子指示剂(fluo23/AM)发现，CCM刺激时细胞内钙离子跨膜转运是增加的。Burkhoff等［3］将钙敏感光蛋白注入离体心脏的心尖部，发现CCM使心脏收缩力增强，心肌细胞内的钙浓度明显增加，而且当心肌细胞暴露于Ryanodine时，CCM改善收缩力的作用减低了50～70%，提示肌浆网是CCM作用的主要靶细胞器。 　　22CCM刺激对心功能的改善与心肌局部收缩力增强有关：Mohri等［4］在健康犬心脏前壁和后壁的心肌内放置了多个超声晶体，测量心肌节段缩短率，发现距CCM电极较近的心肌节段缩短率增加可达80%，而较远处则无改变，心脏容积总体显著变小，全心功能明显改善。当同时刺激以上两个部位时，心肌收缩功能进一步得到改善。Pappone等??5］对15例CHF患者进行CCM治疗，CCM电极分别安置在左室前壁、侧壁和后壁，结果显示三个部位CCM刺激均可显著改善左室收缩功能，前壁的CCM电极主要使前壁和间隔处心肌收缩期增厚率明显改善。这些研究提示CCM对全心功能的改善可能源于其对局部心肌收缩力的增强作用，多部位起搏可能会进一步改善心肌功能。 　　23CCM刺激对心室重构的影响：研究发现在CCM终止后，心肌收缩力仍保持在较高水平，提示CCM对心肌细胞作用，除引起急性钙内流增加外，还存在其它的作用。Imai等［6］观察了CCM对CHF犬心室重构的影响，发现经过3个月治疗后，心肌组织1肾上腺素受体，alpha;球蛋白重链、肌浆网钙ATP酶、Ryanodine受体、肌浆网磷酸受钠蛋白等表达增加，A型和B型钠尿肽表达均减低。Butter等［7］发现CHF患者接受CCM治疗3个月后，肌浆网钙ATP酶、Ryanodine受体、肌浆网磷酸受钠蛋白等表达增加，A型和B型钠尿肽表达减低，在CCM关掉3个月后基因表达恢复至基线水平。提示CCM可以通过改变CHF患者失调的多种基因表达，对心室重构产生有益作用。 　　3临床试验结果 　　2001年，Pappone等［5］首先报导了中重度CHF患者CCM治疗试验结果，显示不同部位CCM刺激均可显著改善左室收缩功能。2004年，Stix等报道了CCM治疗CHF的多中心试验结果，显示患者射血分数、6分钟步行距离增加，生活质量提高。2008年，Borggrefe等［8］公布了CCM治疗CHF的随机、双盲临床试验（FIX-HF4）结果，提示CCM治疗可改善患者运动耐量，提高生活质量，且安全性、耐受性良好。2009年公布的FIX-HF5试验［9］是一项多中心随机临床试验，经过1年随访，两组间安全性无显著差别；有效性方面，药物+CCM组峰值氧耗量和生活质量评分优于单纯药物组，但主要有效性终点（通气无氧阈值）两组间无差别。Zhang等［10］的研究比较了CCM和心脏同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）对CHF患者左室重构逆转的影响，结果提示：对于QRS轻度增宽者，采用CCM或CRT对左室重构逆转作用相似，而对于QRS显著增宽者，CRT作用更明显。 虽然以上研究均提示CCM在治疗CHF方面有益，但新近发表的一项CCM治疗CHF随机临床试验的M