标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤48 例.docVIP

精品论文 参考文献 标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤48 例 张友三 范磊 ( 河南省渑池县人民医院神经外科 4 7 2 4 0 0 ) 【摘要】目的 总结应用标准大骨瓣减压术救治重型颅脑损伤患者的临床效果。 方法 48 例重型颅脑损伤患者均采用标准大骨瓣开颅减压术，去除骨瓣后形成约10 ～ 12cmtimes;12 ～ 14cm 左右减压窗，“T”形或放射状剪开硬脑膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝，对此48 例临床资料进行了回顾性分析。 结果 术后并发症：急性脑膨出6 例，皮下积液3 例，因凝血功能障碍多次出血1 例，外伤性癫痫3 例。治疗结果（按GOS 标准评定）：治愈20 例， 中残6 例，重残5 例，持续植物状态6 例，死亡11 例。 结论 科学合理的采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可以充分降低恶性高颅压，减轻脑水肿， 可以减少病死率，提高生存质量。 【关键词】标准大骨瓣减压术 重型颅脑损伤 【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）08-0055-02 重型颅脑损伤患者的治疗救治棘手，其死亡率和伤残率极高，有效的控制和降低恶性高颅压是阻止病情恶化的关键。常规手术后，由于减压不彻底，术后脑水肿、脑肿胀及顺骨窗边缘膨出脑组织缺血坏死等原因，引起脑血流灌注压不足、高颅压等致其疗效不佳［1］。我科于2005 年1 月2010 年12 月对收治的重型颅脑损伤需行去骨瓣减压术的48 例患者采用标准大骨瓣开颅减压术进行治疗。效果较好，现总结如下： 资料与方法 1. 临床资料：本组48 例病人，均有明确头部外伤史，G C S 评分：3 ～ 5 分11 例，6 ～ 8 分37 例。其中男性34 例，女性14 例，年龄19—71 岁，平均年龄48.3 岁。术前脑疝14 例。受伤至入院时间1— 12h，平均3.5h。头部C T 检查：脑挫裂伤合并急性硬膜下、硬膜外血肿或脑肿胀32 例；脑内血肿或颅内多发血肿14 例；弥漫性轴索损伤2 例。 2. 方法 全部病例在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口，即：自颧弓上耳屏前方1c m 处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣翻向前下。颅骨钻孔2-3 枚，铣刀做游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2-3c m，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝。去骨瓣后形成约10 ～ 12c mtimes;12 ～ 14c m 左右减压骨窗，“T”形或放射状剪开硬脑膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、颅内血肿及挫伤的脑组织，充分止血；术中可行直视下沟回、海马回复位，脑压板轻抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗， 借助流体的冲刷和漂浮作用，使疝入的脑组织松动，同时用脑压板上抬沟回、海马回，待脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，说明颞叶疝已复位［2］。将事前剥留的骨膜、颞筋膜与硬脑膜行减张缝合或直接将硬脑膜减张覆盖于脑表面不予缝合。脑裸露处用明胶海绵或人工硬膜覆盖固定，放置引流管，按层缝合切口。其中有6 例病人由于术中脑肿胀严重，分别行颞极或额极切除内减压。 结果 术后并发症：急性脑膨出6 例，皮下积液3 例，因凝血功能障碍多次出血1 例，外伤性癫痫3 例。未出现切口脑脊液漏及颅内感染和切口疝。治疗结果（按GOS 标准评定）：治愈20 例，中残6 例，重残5 例， 持续植物状态6 例，死亡11 例。 讨论 我们采用江基尧［3］介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术在治疗48 例重型颅脑损伤病人中应用具有以下体会：1. 手术时机及适应症（1）入院时GCS 评分：3 ～ 5 分的特重型颅脑损伤患者病死率＞ 60％，这些患者大部分都有一侧或双侧瞳孔散大，这是判断颅脑损伤病情发展和预后的显著标志。具实验结果，双侧瞳孔散大持续1.5h 是接近意识不可逆时限，持续3h 是接近呼吸功能不可逆时限。所以从伤后1h 的“黄金时间”为最佳［4］，超过3h 预后往往不理想。（2）标准去大骨瓣减压作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中发挥了重要作用，但一定要把握好手术适应症。本组病例总结为：伤后有明显的意识障碍并逐渐加重， 伴有瞳孔变化的重型颅脑损伤患者；受伤后广泛脑组织点状出血，脑肿胀明显且脑沟消失；脑室明显受压变形，脑池不清或消失者；颅内血肿清除后脑压异常增高，脑搏动差脑膨出明显者；伤后出现大面积脑梗死， 中线结构移位明显者。2. 术中注意事项及术后并发症的防治：（1）手术减压要尽早但不宜过快，可先在骨窗快速钻孔切开硬膜，放出未凝血肿及部分血凝块，初步降