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加强病案管理对促进医疗质量持续改进的意义 中国医院统计2010年9月第17卷第3期 加强病案管理对促进医疗质量持续改进的意义 黄先涛薛军 ? 269? ? 病案管理? 【摘要】目的探讨如何加强病案管理,促进医疗质量持续改进.方法通过分析,阐述当前病案管理存在的问 题,与医疗质量的关系,以及在医疗质量管理中的作用.结果病案管理工作的好坏直接影响到医疗质量的高低.结论 加强病案管理促进了医疗质量持续改进 【关键词】病案管理医疗质量持续改进 中图分类号:R197.323文献标识码:BDOI:10.3969/j.issn.1006—5253.2010.03.040 病案是医护人员客观,真实的工作记录,是重要的”医学信 息资源”,其功能随着社会的发展和信息化进程的加快而日趋 丰富.它不仅为医疗,教学,科研提供宝贵资料,而且在法律, 保险,医院管理,医疗卫生决策等方面发挥着重要作用.近年 来,病案管理作为一门新兴的边缘学科得到了迅速发展,并逐 步向专业化,标准化,技术化,现代化迈进,其发展已进入良性 循环状态”. 1病案管理存在的问题 目前,病案管理日趋规范,取得了较大的发展,但也存在较 多的问题.如:多数医院领导对病案管理重视不够,直接影响 了病案管理水平的提高;病案管理人员素质不高,多由医疗,护 理,医技及其他非医学专业改行而来,缺乏专业的病案管理技 术人才;人员配备不足,只能勉强应付对病案的收,编,管等日 常基础工作,无法对病案信息进行科学的开发和利用;病案管 理手段简单机械,多数中小型医院尚未实现病案管理的信息化 建设;病案书写不规范,内涵质量不高等. 2病案管理与医疗质量的关系 医疗质量是医院的生命线,病案质量是医疗质量的重要体 现.病案质量控制的目的是检查医疗规章制度,诊疗规范及操 作常规的执行情况,反映质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质 量.病案管理是医疗质量管理的重要组成部分,提高病案管 理的规范化和科学化水平,是医疗质量管理的重点,其工作的 好坏直接影响到医疗质量的高低. 3病案管理在医疗质量管理中的作用 3.1病案质量是医疗各项规章制度执行情况的反映.病案记 载了疾病发生,发展,诊断,治疗,转归情况,是临床医师问诊, 检查,归纳,分析,整理书写成的档案资料.其中包含三级医 师查房记录,疑难病例讨论记录,死亡病例讨论记录,会诊记 录,分级护理记录等内容,反映了医疗法律法规,质量安全核心 制度的执行情况以及医疗过程中各个接口的运行情况. 3.2病案管理工作的改进有助于提高医护人员的诊疗技术水 平.一份完整的病案记录了真实,具体的医疗活动和科学经 验,尤其是一些典型,疑难病例的病案更是难得的临床资料,为 医务人员的临床研究提供了真实依据.医务人员可以对其内 容进行回顾性的讨论,通过总结,归纳,对比,分析,研究,挖掘, 提取病案中宝贵资料,应用于临床实践,探索医学奥秘,从而不 断提高诊疗技术水平. 3.3病案统计信息是改善医疗质量管理的决策依据.病案中 丰富,科学的信息赋予了它独有的价值.通过进行阶段性病案 信息检索,可从中提取价值较高的病种目录和医疗统计数据. 其中包括疾病谱,死亡谱,疑难重症谱的统计;合理用药,合理 检查,合理治疗的情况;各类疾病患者的平均住院日,人均费 用,药费比例等指标.把这些医疗信息进行统计,分析与评价 后,能够监测业务科室的质量情况,发现存在的问题,为改进医 疗质量提供及时,准确,有力的依据. 3.4加强病案管理是开展临床路径和单病种质量控制的基 础.临床路径和单病种质量控制是目前国际上比较流行的新 型医疗质量管理模式,越来越受到普遍关注,并逐步得到推广 应用.其采用的是一种对某种疾病的大多数人有效及最有效 率的诊疗流程及规范.所以,病案资料的真实,完整,规范尤为 关键.在开展临床路径和单病种质量控制之前,必须对某个病 种以往至少3年的病案进行回顾研究,并在实施过程中,经常 性关注路径和控制标准的动态变化. 4如何加强病案管理,促进医疗质量持续改进 4.1领导重视是关键.医疗质量控制的一个重要环节就是控 制病案质量.抓好病案质量管理就抓住了医疗活动和医疗质 量的关键,病案是纲,以纲带目,就可带动整个医疗质量的提 高.为此,医院领导应充分认识到加强病案管理工作对于医疗 质量持续改进的重要意义,要加大管理力度,健全管理制度,把 病案管理纳入医院管理工作的议事日程,提高病案书写内涵质 量. 4.2素质培养是根本.病案管理是一门集多学科为一体的具 有较强科学性,专业性,技术性的综合学科,涉及到多种学科的 知识,它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息资 料进行处理.因而,要从内在因素做起,通过多种渠道,采取有 效措施强化管理人员的培养和教育,建立一支思想作风好,专 业水平高,知识结构合理的专业队伍,使