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第三十七章急性化脓性腹膜炎;主要内容 1、解剖生理概要 2、急性弥漫性腹膜炎 3、腹腔脓肿 4 腹腔间隔室综合征;解剖生理概要; ２腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，人体内最大体腔，在男性是封闭的，女性则经输卵管、子宫、阴道与体外相同。分大、小腹腔，经由网膜孔相通 ;４腹膜的神经支配： 　壁层腹膜：体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。表现为局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张 　膈肌中心部分腹膜：膈神经支配，表现为肩部放射性痛或呃逆 　脏层腹膜：自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，钝痛、定位差。感觉多局限于脐周、腹中部，重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 ;５ 腹膜的结构和功能： 腹膜由扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层组成。 含有血管丰富的结缔组织、脂肪组织、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。 腹膜有很多皱襞面积几乎与体表面积相等约1.7－2.0m2。 具有双向半透性、分泌、稀释、吞噬、粘连、吸收等功能。 ;第一节急性弥漫性腹膜炎; ; 原发性腹膜炎（primary peritonitis):又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。感染途径： 1） 血行播散 2 ）上行性感染 3 ）直接扩散 4 ）透壁性感染;继发性腹膜炎： 1）腹腔内空腔脏器穿孔 2）外伤引起腹壁或内脏破裂 3）腹腔内脏器炎症 4）手术腹腔污染 5）吻合口漏 以大肠杆菌多见 ; (二)病理生理;(三)临床表现 1 腹痛:原发部位 全腹；剧烈、持续性 2 恶心、呕吐: 早期 反射性恶心、呕吐， 吐胃内容物 后期 麻痹性肠梗阻，吐胆汁和粪水 3 体温、脉搏：体温升高，脉搏加快 4 感染中毒症状： ;5 腹部体征：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛 鼓音，病因不同体征不同 肠鸣音减弱或消失 6 直肠指检： 直肠前窝饱满及触痛表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 7 已婚女性病人可作阴道检查或后穹窿穿刺检查。;（四）辅助检查: WBC计数及中性粒细胞比例↑ 腹部立卧位片:小肠 普遍胀气并有多个小液平面； ; 胃穿孔时腹部立卧位X片： 可见膈下游离气体。 ; B超：显示腹腔内有不等量液体，B超引导下腹穿或腹腔灌洗可帮助诊断。 CT检查 ;（五）诊断 根据病史及典型体征，WBC计数及分类， 腹部X线检查，B超或CT检查结果等综合分析诊断不难； 明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。 ;（六）鉴别诊断;（七）治疗 原则： 积极消除引起腹膜炎的病因 彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液 促使脓液和渗出液尽快吸收、局限。 方法： 根据不同病因、不同病变阶段、不同病人体质，采取不同的治疗措施。 ;非手术治疗： 适应证： 1、病情较轻，病程较长＞24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 2、严重心肺疾患不能耐受手术者 3、原发性腹膜炎或盆腔器官引起的腹膜炎 非手术治疗也可作为手术前的准备工作;方法 1 体位：无特殊一般取半卧位 2 禁食、胃肠减压 3 纠正水、电解质紊乱 4 抗生素 5 补充热量和营养支持 6 镇静、止痛、吸氧 ; 手术治疗 手术适应证： 1 非手术治疗6—8小时后，症状、体征无缓解 2 腹腔内原发病严重 3 腹腔内炎症重 4 腹膜炎病因不明，无局限趋势 ; 原发病处理: 根据不同病因决定处理方式 切口 探查 方式 彻底清洁腹腔： 清除食物残渣、粪便、异物及脓液，抗 生素和盐水冲洗腹腔。 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素。 ;充分引流 指证： 1 坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 2 预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 3 手术部位有较多的渗液或渗血 4 已形成局限性脓肿。 方法： 1 烟卷引流 2 双套管引流 3 胶管引流 4 胶片引流 放置部位： 病灶附近或盆腔底部 ;术后处理： 1 继续禁食、胃肠减压、补液、抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅 2 根据细菌培养和药敏结果选用有效抗生素； 3 引流量＜10ml/日，非脓性，无发热、无腹胀可拔管； 4 密切观察病情变化，注意重要脏器功能及DIC的发生，并及时有效的处理。 ;第二节 腹腔脓肿; 分类： 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿;（一）膈下脓肿Subphrenic abscess;病理： 1 平卧位时膈下部位最低，脓液易积聚。 2 细菌可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 3 脓肿位置与原发病有关 4 小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收；较大的脓肿，因