糖尿病手术患者围手术期处理PPT.ppt

胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染 胰岛素应用的方法 术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3~1/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素 胰岛素应用具体方法 一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量 术前糖尿病降糖方案-急诊手术 检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗 随机血糖≥14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6 mmol/L的速度平稳下降至＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 术前糖尿病降糖方案-老年病人 加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖 五、术中处理 麻醉的选择 硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用B受体阻滞剂 原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖 术中血糖控制（一） 术中血糖控制（二） 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：6.7～11.1mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每半小时一次 术中胰岛素使用方法（一) 可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。 术中胰岛素使用方法(二） 生理盐水加胰岛素 适应于：血糖较高的急诊手术病人； 使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L； 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予； 监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速； 术中胰岛素使用方法(三） 葡萄糖液加胰岛素 术中葡萄糖需要量，成年人为2~4 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例仍为(2~4）:1 术中补葡萄糖的原因 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％ 术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现； 血糖监测 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础! 建议1小时监测不少于1次！ 六、术后处理 术后处理 术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估 加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在20~30 kcal/kg。 血糖≥11.1 mmol/L伤口的愈合能力明显减弱 术后血糖控制在7~10 mmol/L 术后处理—小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素 术后处理—中、大型手术 1．监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 2．注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 术后处理—中、大型手术 3．维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养 术后处理—中、大型手术 4．胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗 术后胰岛素使用方法 禁食： BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素； BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵  BS4mmol/L，停用胰岛素； 进食（包括鼻饲）： “三短