老年患者用药管理PPT.pptVIP

老龄患者用药管理 主要内容 1 2 3 4 概述 老龄患者案例 用药分析 老年综合评估 6 常见药物性风险及防范措施 5 药物不良反应发生原因 7 本案例评估及干预 概述 老年患者体质较弱，生理机能衰退，疾病发生具有多发性、复杂性、突发性的特点，发生各种意外的风险增加，因此加强老年患者的风险管理尤其用药管理极其重要。 患者间断咳嗽、咳痰10余年，2年前于我院诊断为“COPD”。 老年患者病史简介 患者男性，80岁 近5天患者咳黄色黏痰，并有明显喘憋，夜间可平卧， 且心前区及上腹部不适，否认发热 近2天患者答不切题、睡眠倒错、纳差，排尿排便正常。 近1年来患者多于室内活动，行走不稳须用手杖；生活须家人照顾；家人诉其记忆力减退，曾走失；偶有尿便失禁。 因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前区不适、胸闷5天”入住。 查体 血压150/80 mmHg，生命体征平稳。 消瘦，体质指数（BMI）为15 kg/m2，喘息貌。 查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。 双肺可闻及痰鸣音，心音低，律齐。腹部无异常。 下肢无水肿，肌力、肌张力均正常，双侧巴宾斯基征阴性。 辅助检查及化验 肌酐清除率（Ccr）30 ml/min。 胸部X片：肺气肿，右下肺见多个小片状阴影，肺纹理粗重。 诊断 COPD合并肺部感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 原发性高血压 2型糖尿病 慢性肾功能不全 痴呆 入院后治疗 调整口服药物，控制肺部感染，冠心病二级预防，心衰的控制，糖尿病的治疗，营养支持，慢性肾衰的非透析治疗，痴呆的治疗。 问题思考 对于该例老年慢病患者，老年综合评估？ 药物使用的风险评估？ 除上述治疗外医师还应做些什么？ 院前用药 1. 单硝酸异山梨酯 2. 美托洛尔 3. 阿司匹林 4. 碳酸钙D3 院前用药 5. 氯吡格雷 6. 阿托伐他汀钙 7. 奥美拉唑 8. 消渴丸 院前用药 9. 厄贝沙坦/氢氯噻嗪 10. 石杉碱甲 用药分析 1、氯吡格雷 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。 临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。 美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。 该患者上腹部不适，改为泮托拉唑口服。 用药分析 2、氢氯噻嗪 氢氯噻嗪是一种磺胺衍生物，与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，因此该患者不宜使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪。 可选择厄贝沙坦单方制剂。 用药分析 3、消渴丸、格列本脲 消渴丸的主要成分包括黄芪、地黄、天花粉和格列本脲(每10丸含量为2.5毫克)。格列本脲为磺酰脲类抗糖尿病药物，与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，该患者不宜使用消渴丸。 老年患者因肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用强而持久，易诱发低血糖，严重者可出现低血糖昏迷，甚至死亡。 该患者停用消渴丸，选用非磺酰脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈，其对长期维持血糖稳定优于格列本脲，且低血糖发生率也较低。 用药分析 4、石杉碱甲 石杉碱甲是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其透过血-脑脊液屏障进入中枢，可治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。 胆碱酯酶抑制剂的拟胆碱作用可引起气道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、气喘的临床症状。故该患者使用石杉碱甲不适宜。 可使用美金刚替代石杉碱甲，盐酸美金刚作用于大脑中的谷酰胺系统，可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递，减少谷氨酸的神经毒性作用，无呼吸系统相关不良反应。 老年综合评估概述 随着年龄增长各种生理功能逐渐下降，常有多种慢性疾病共存，可发生不同程度功能丧失，影响其生活质量，患者不能回归社会。 老年综合评估（CGA）是对老年人的医学、心理和功能等进行多项目、多维度鉴定的诊断过程，已成为老年医学实践中不可缺少的工具。 多重用药的管理是CGA的重要内容。随着医疗