老年非瓣膜病心房颤中国专家共识20161220PPT.pptVIP

老年快速房颤药物转复建议： (1)转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性心律停搏或房室结阻滞等。 (2)无器质性心脏病的房颤患者可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复。 (3)器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复。 (4)器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心力衰竭时还可用伊布利特转复。 (5)伴有预激综合征的房颤患者，目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物。血流动力学不稳定患者应首选同步电复律，稳定血流动力学可静脉使用普罗帕酮、伊布利特转律或控制心室率。对于预激综合征伴房颤患者，静脉应用胺碘酮可加速心室率导致室颤，故不建议使用。 3．节律控制——维持窦律的长期治疗： 长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。国内常用的维持窦律药物有β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔、决奈达隆和多非利特。此外，有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律有一定效果，见表9。 维持窦律的药物长期治疗建议： (1)房颤发作减少即为治疗有效；药物安全性比有效性更重要，需要关注抗心律失常药物的促心律失常作用。 (2)症状不明显或控制室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物，转为永久性房颤后建议停用节律控制药物。 (3) β受体阻滞剂维持窦律的疗效弱于I类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用不良反应明显少于后者；β受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压的一线用药，并存房颤的患者可优先选用。 (4)普罗帕酮能有效预防房颤复发，增加剂量维持窦律的作用更佳，但不良反应也较多；应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑时，可增加房室结1：1下传的可能性，此时可联用β受体阻滞剂或NDHP—CCB等抑制房室结内传导药物；普罗帕酮不应用于缺血性心脏病、心功能下降和明显左心室肥厚等器质性心脏病患者。 (5)胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物，其致心律失常的风险较低；但因其心外不良反应发生较多，在很多情况下将其列为二线用药。 (6)索他洛尔转复房颤的疗效差，预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当，对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。 维持窦律的药物长期治疗建议： (7)多非利特是强效的选择性Ikr抑制剂，用药后扭转型室速的发生率约0．8％，大多发生在用药前3 d之内，因此初始治疗或剂量增加时患者应住院治疗，进行心电监测，根据QT间期延长的情况和功能调整用药，不增加心力衰竭和心梗后患者的病死率，但不推荐应用于左室肥厚的患者。 (8)决奈达隆是不含碘的部分胺碘酮，能改善心血管疾病病死率，尤其是对75岁以上的阵发或持续性房颤患者；但不能应用于纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级或4周内发作失代偿心力衰竭的房颤患者；对永久性房颤患者，其增加脑卒中、心血管死亡和住院的联合终点，故不用于未恢复窦律的患者；同样也能延长QT间期，但发生尖端扭转室速的风险非常低。应由专科医生使用并监护，如果房颤复发应考虑停药，应用过程中应定期监测肺、肝功能和心律，开始使用数周内更应密切监测肝功能。 维持窦律的药物长期治疗建议： 二、非药物心率和节律控制 1．房颤电复律：心脏电复律为房颤患者转复窦性心律的一种方法，采用体外直流同步电复律，能量在150～200 J，可重复进行。电复律在老年人群可能会导致严重的不良反应。电复律法需要基础麻醉，可能出现不良事件，尤其对有左心室功能障碍或心力衰竭的患者。 2．房颤心脏起搏治疗：适应证、禁忌证及起搏器选择见参考文献。 3．经导管消融治疗房颤： 在症状非常明显的患者中可作为主要治疗方法，高龄患者由于心肌穿孔和血栓栓塞并发症明显升高和左心房明显扩大，可致成功率降低，故在老年患者中应用需评价风险及获益。影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时问、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。 4．房颤外科手术：目前房颤外科手术治疗最为常用的是微创消融手术和心脏直视下消融手术(迷宫手术)。 二、非药物心率和节律控制 三、老年房颤患者的抗栓治疗 预防脑卒中和血栓栓塞是老年房颤抗栓治疗的主要目标。目前在我国维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药(NOACs)达比加群、利伐沙班是预防房颤血栓并发症的主要药物。其他2个NOACs(阿哌沙班及依度沙班)尚未在中国获批房颤适应证。 老年房颤抗栓治疗策略选择的建议： (1)血栓高危者：建议口服抗凝药物治疗：①华法林，维持INR 2．0～3．0，或1．6～2．5(≥75岁或HAS—BLED评分≥3分的出血风险高危者)；②达比加群或利伐沙班。 (2)血栓中危者：建议①口服抗凝治疗：华