胺碘酮在临床中的应用PPT.pptVIP

讨 论 近年来，Am已广泛用于治疗恶性心律失常。特别是对于用利多卡因、普罗帕酮等抗心律失常药物或应用静脉常规剂量的Am无效时，短时间内静注大剂量Am往往有效。 研究表明，静注Am与口服所产生的电生理效应有很大的不同。 Am静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期。它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道。尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。据认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。一般认为，静注24h不超过1200mg是安全的。 本组病例静注Am用量1865±272(1592～3120)mg。72h完全控制顽固性VT和(或)VF的发作。我们在临床实际应用中，大大超过了上述要求剂量。Am药物动力学研究表明，Am具有非常大的分布容量。短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度需要足够的剂量。 Am在达到饱和血浓度后迅速下降，注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降。故需要静脉维持用药。 本组17例在用药前LVEF0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常纠正后，心功能情况改善，说明静脉用较大剂量Am对心脏泵功能无抑制作用，总的耐受性好，大剂量注射Am是安全的。 经 验 1.病人如果因VT或VF致呼吸心跳停止,应首选电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正病人酸中毒和电解质紊乱。 2.Am静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续VT终止前及非持续VT所致急性血液动力学改变消失前，不要终止静注Am，若治疗过程中出现低血压对儿茶酚胺类药物无效时，应终止Am静脉点滴。 3.为操作方便，对于有反复发作VT和 VF倾向者，应预先在患者右前胸及心尖部粘贴专用除颤电极片，以备除颤与起搏抢救急用。 4.Am口服起效时间慢。静注Am同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发。 5.Am有减轻周围血管张力的作用，故注射宜缓慢，如出现血压低可静点多巴胺维持血压。Am用药强调个体化。长期大量静注Am宜选用深静脉用药，以防止静脉炎发生。 6.大剂量静注Am可引起个别病人心动过缓，为保证抗心律失常用药应安装临时心脏起搏器。 7.在注射Am中应进行心电监测，做十二导心电图，观测QTc时间。Am可以引起QTc改变，停药后可迅速恢复正常。 8.病人在安置ICD后为了减少ICD放电次数，延长其使用寿命仍需Am辅助治疗。 9.对于出院病人要定期门诊随访，不能随意减量或停用Am和（或）β阻断剂。 总之，大剂量静注Am对顽固VT和（或）VF的治疗安全有效。用药强调个体化，用药过程中应注意监测心率、节律及血压变化。安置ICD者仍需要药物辅助治疗。预防心律失常复发需长期口服Am。 抗心律失常药胺碘酮的临床应用 盐 酸 胺 碘 酮 化学结构式 O C C2H5 -O-CH2-CH2-N HCl C2H5 (CH2)3-CH3 I I Amiodarone O 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮发展简史 多因素作用 ——III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 ——钠通道阻滞(轻度) ——钙通道阻滞(轻度) ——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期) 电生理作用 心电图改变 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 药代动力学 口服 静脉 达峰时间 (Tmax) 2.5-5小时 15-30分钟 半衰期(T 1/2β ) 20-100天 最短可在数小时之内 生物利用度 50% 蛋白结合率 67%-98% 67%-98% 组织分布 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积 脂肪 脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄 胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 广谱抗心