颅脑损伤临床监护修改PPT.ppt

重度颅脑损伤病人的气道管理 保持呼吸道通畅 有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素 有舌后坠者，防置口咽通道 放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间 如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开 重度颅脑损伤病人的早期复苏 迅速而充分的生理复苏 恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（ 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍） 提升血压治疗可改善预后 收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 伤后24小时为脑的低灌注期 伤后1-3天为脑充血期 伤后4-14天为脑血管痉挛期 重度颅脑损伤病人的脑灌注压 保证脑灌注压 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为70~90mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差） 脑灌注压在70~80mmHg最为理想， 脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显  脑灌注压与预后 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95% 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率 颅内压监测 维持颅内压在20mmHg （266mmH2o 2.6Kpa）以下，如大于此值预后不良 引起颅内压增高的直接原因： 颅内血肿（占位性病变） 脑细胞水肿（体积、细胞内） 脑肿胀等（细胞间） 颅内压监测的指征 CT异常者 GCS计分3~8分 颅脑创伤和低氧血症 颅内压监测的意义 早期发现颅内血肿 脑水肿 早期发现继发性和迟发性颅内血肿 指导治疗，判断预后  颅内压监护技术 颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠 美国颅内压监护仪的标准 压力范围 0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o 1mmHg=0.13Kpa） 并发症 感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%） 仪器故障、导管阻塞移位 颅内高压治疗域值 颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗 主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压 颅内压增高治疗 一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 - 有效剂量为0.25~1.0g/kg 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序） 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 二线治疗 亚低温疗法 轻度低温：33~35℃ 中度低温：28~32℃ 深度低温：17~27℃ 超深低温：12~16℃ 后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。 亚低温对颅脑损伤保护作用机理 降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢 保护血脑屏障功能 减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿 抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放 亚低温治疗方法 降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸 33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。 疗程通常为3~10天 降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护 应用亚低温治疗注意问题 早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显 控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪） 严密观察病情，避免继发颅内血肿 防止冻疮 开颅去骨瓣减压术 颅内压增高的二线治疗方法 重度颅脑损伤病人的营养支持 美国的报道： 伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养 国内的大量报道认为： 伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡率升高 早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养 伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率