风湿性心脏病课件PPT.pptVIP

风湿性心脏病术后的护理 徐筱倩 疾病相关知识 概 念 指风湿性心脏瓣膜病，即风湿性心脏病 风湿性病变使瓣环肿胀、炎症侵及瓣叶，在心脏瓣膜上遗留下瘢痕。 是我国最常见的心脏病，占心血管疾病发病的50%左右。 本病多发生于20～40岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。 体循环 左心房→左心室 →主动脉→主动脉大小动脉及分支→微血管→小静脉→上、下静脉 肺循环： 上、下静脉→右心房→右心室→肺动脉及其分支→肺泡→肺静脉→左心房 二尖瓣狭窄 病理改变： 二尖瓣狭窄（2cm2）→左心房压力升高 →肺静脉压力升高 →肺淤血、肺血管阻力升高 *→肺动脉高压 →右心室负担增加 →右心室肥厚 →三尖瓣关闭不全→右心衰 患者稍一活动即感到明显的呼吸困难、心悸、咳嗽。体力活动时可出现咯血，表现为痰中带血丝或大口咯血。口唇发绀，颧骨及面颊部潮红 二尖瓣关闭不全 病理改变: 二尖瓣关闭不全→左心房扩大 →左心房压力升高 →肺淤血 →肺动脉压力升高 →右心衰 手术方式 二尖瓣直视成形术 二尖瓣置换术 术前准备 改善心功能，充分休息，间断吸氧;应用强心（DA/XDL）、利尿治疗.同时注意补钾。 预防及治疗呼吸道疾病。 血管扩张药的应用：卡托普利、单硝酸异山梨酯等，减轻心脏前后负荷，降肺动脉压，有利于改善心功能。 术前宣教。（心理护理、一般准备） 术后护理 二尖瓣直视成形术后护理 二尖瓣替换术后护理 术后护理 血容量的补充 心功能的维护（多巴胺） 扩血管药物问题 呼吸支持（同步间歇指令性通气+压力支持simv+psv) 维持电解质的平衡（钾，钠，氯，钙） 注意心率、心律的变化（60～100） 抗凝治疗 血容量的补充（失血、血液稀释、利尿、渗血） 患者回ICU后血容量往往不足，在监护中要严密监护，术后出血多时要复查激活全血凝固时间（ACT），必要时追加鱼精蛋白或用止血药治疗，血容量不足时首先表现的是心率增快，而不是血压下降，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足很严重时才会引起血压下降，要及时补足血容量，而不是等到血压降低时再补充。患者CVP在10cmH2O以上，心率100次/分以下，平均动脉压75mmHg，末梢温暖，尿量充足，一般表示血容量补足。 心功能的维护：术中应用多巴胺和/或多巴酚丁胺3-5ug（kg.min） 增强心肌收缩力：患者应用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）、洋地黄（西地兰、地高辛）2ug/（kg.min)等，主要起到强心作用，等待24-48小时心脏水肿期过后再慢慢撤药，维持收缩压于80～lOOmmHg，机体有尿、血乳酸不高、内环境稳定即可。 扩血管药物问题 常规应用硝普钠、硝酸甘油，以前硝普钠用的较多，现在应用的越来越少，主要原因为硝普钠扩血管作用极强（烈性降压药），量少者无明显作用，量大者血压不稳定，稍多一点就会引起血压骤降。换瓣术后用此药扩张了血管床，更加重了血容量不足，使输血量增加。一般应用硝酸甘油，通过微量泵入 0.5-3ug/（kg.min） 呼吸的支持 患者术后常规应用呼吸机治疗，潮气量8-12ml/kg，呼吸频率10-15次/min，呼吸模式为同步间歇指令性通气+压力支持（simv+psv) 在病情稳定、神志清醒、握手有力、能够做指令性动作，无严重心律失常、胸液过多、气胸等重要问题时，可逐步减少呼吸机的支持，符合拔管条件时，拔除气管插管。 维持电解质的平衡（钾、钠、钙、镁） 换瓣术后要密切注意电解质的变化，特别是血钾，当尿多时，不仅变化快，而且对心率、心律的影响极大，术后当天要每四小时化验血气、电解质，术后3天内每日最少化验一次，要保证血钾在4.5-5.0mmoL/L，血钙的变化一般不大，成人的在血清钙2.25-2.75mmoL/L，游离钙在1.15-1.35mmoL/L小于正常值时应从静脉补充，每次0.5-1g，术后当天的血清钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿排出体外，若不注意补钠，次日出现低钠血症，故应及时补充。 心率 1．心率80～110次／分为宜。对二尖瓣狭窄，术前左心室相对较小，术后应适当限制容量，心率相对快些。尽可能让患者从原来基础上慢慢适应。 2．心率太慢,如果认为需要,可用654—2，极个别应用异丙肾提高心率。 3．有起搏器时，可调在80～100次／分。对心率太慢而药物治疗无效时，置入临时心脏起搏器也是一种较好的方法。 心律失常 首先检查呼吸、容量、电解质、泵入的血管活性药是否是导致心律失常的原因，没有问题之后，考虑应用抗心律失常药物。 1．室性心律失常： 偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，心脏完全代偿，暂不需要处理。 心律失常 2．如频发室早，心电图不提示有心肌缺血，应先用利多卡因1mg／kg静推，有