冠心病0104(改)PPT.pptVIP

病理表现 心肌病变：闭塞后20-30分钟-少量坏死，1-2小时-大部分凝固性坏死，后心肌纤维逐渐溶解，1-2周后开始吸收并逐渐纤维化，6-8周形成瘢痕愈合。 ?临床表现 （1）?先兆 50-81.2%的病人在发病前数日有乏力、胸部不适、气短、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 有的病人突然起病，起病的方式以新 发的心绞痛或有的心绞痛突然加重为常见。 ?临床表现 （2）症状 1.疼痛：发生在心前区，剧烈疼痛向左上肢肩胛部扩散，并伴有大汗，面色苍白、濒死感。多在清晨、安静状态下发生，持续时间长，超过30分钟。用硝酸甘油不溶解。 2.全身症状：发热，心动过速，WBC升高，血沉增快等。 3. 胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛。与迷走神经受 坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。 临床表现 4.心律失常：室性，房性，房室或束支传导阻滞等。 5.低血压和休克：有休克的临床表现，多为心源性（心肌40%以上坏死），其他有血容量不足，进食少，用扩血管药等。 6.心力衰竭：左心衰竭多，右室梗时可先有右心衰竭。 体 征 1.心脏体征：浊音界可扩大，心率多快亦可慢，Ⅰ音低，可有3或4音奔马律，反应心包炎，收缩期杂音，心律失常。 2.血压：早期可高，多低。 3.其他：心律失常，休克，心衰的体征。 实验室和其他检查 （1）心电图检查 （2）心电图定位改变 （3）心电图向量图 （4）超声心动图 （5）放射性核素检查 实验室和其他检查 实验室检查： 1.血清心肌酶含量增高：肌酸激酶(CK) (CK-MB) 6h升高，24h高峰，3-4日恢复正常。天门冬酸氨基转移酶(AST)： 6-12h升高，24-48h高峰，3-6日恢复正常。乳酸脱氢酶(LDH) (LDH1) ： 8-10h升高，2-3日高峰，1-2周恢复正常。 2.血、尿肌红蛋白增高,血清肌钙蛋白I和T增高，血清肌凝蛋白轻链或重链增高。 鉴别诊断 1.心绞痛 2.急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.急腹症 5.主动脉夹层分离 并发症 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.栓塞 4.心室膨胀瘤 5.心肌梗塞后综合征 心肌梗死的治疗 治疗原则 （一）监护和一般治疗:休息，吸氧，监测， 护理。 （二）解除疼痛 （三）再灌注心肌：1.溶栓疗法 2.经皮腔内冠状动脉成形术 （四）抗凝 （五）消除心律失常 （六）控制休克 （七）治疗泵衰 1.β受体阻断剂 ISIS-1研究证明，AMI病人即刻给予阿替洛尔5-10mg，继以100mg口服，可降低AMI死亡率。此外，β受体阻断剂可减少致死性心律失常的发生率，国内AMI时β受体阻断剂使用较保守，主要是担心其负性肌力和负性频率作用。 AMI的药物治疗（DRUG THERAPY OF AMI） 2. ACEI ACEI主要通过改 善心功能来降低死亡率，所以前壁心梗伴左室功能不全(LVEF40%)病人受益最大。左室功能正常或轻度异常者，或下壁心梗者，不能从ACEI中获益。 3.阿司匹林 AMI治疗中，单独应用ASA可降低死亡率。ASA可减不SK和tPA溶栓后冠脉再闭塞和再发生缺血事件，所以ASA应是所有拟诊AMI病人早期治疗的一部分。 4.镁制剂 目前国内正在开展一项大规模多中心随机试验，旨在证明镁能否降低AMI死亡率和减少再灌注心律失常。 5.钙拮抗剂 钙拮抗剂，特别是短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，已证明可以增加AMI死亡率，故应禁忌。伴心衰的AMI对地尔硫卓也应禁忌。 6.抗心律失常药物 抗心律失常药物在AMI治疗中已使用多年。它虽然可以帮助控制心律失常，但是不能降低AMI的病死率。只有β受体阻断剂可以减少致死性心律失常发生率，并可降低AMI死亡率。 7.肝素 静脉肝素只适用于PTCA、tPA溶栓后的病人以及体循环血栓高危得(大面积或前壁心梗、房颤、既往有栓塞或已知左心室有血栓者)。低分子肝素在不稳定性心绞痛及非Q波心梗的治疗中有良好疗效，但能否取代静脉肝素用于PTCA及tPA溶栓后，尚无肯定结论。 8.硝酸甘油 ISIS-4结果显示，硝酸甘油并不能降低AMI的死亡率，尽管如此，AMI时如无禁忌征，还是主张使用静脉滴注硝酸甘油，特别是病人如果有梗塞后心绞痛或心功能不全。但是AMI伴低血压、右室梗塞以及严重不能耐受者，不宜使