冠心病急性心肌梗死PPT.ppt

监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 Defibrillation Hemodynamic monitoring Beta blockade Thrombolysis PTCA 不同时期心肌梗死患者的死亡率 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ①两个或两个以上相邻导联ST相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜ 75岁. ②ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经权衡利弊后仍可考虑。 ③ ST段显著抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。 1. 溶栓适应证 2. 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 禁忌症； ①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②颅内肿瘤； ③近期（2～4周）有活动性内脏出血； ④未排除主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压（﹥180／110㎜Hg）或慢性严重高血压病史； ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； ⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（﹥10分钟）的心肺复苏； ⑧近期（﹤3周）外科大手术； ⑨近期（﹤2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 3. 常用药物及用法 ①尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min内滴注完 ②链激酶或重组链激酶：150万U60min内滴注完 ③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：100mg在90min内静脉给药：先推注15mg，继而50mg在30min内滴完，其后35mg 在60min内滴完 4 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ④ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 再灌注治疗后肝素的应用 链激酶溶栓可以不必同时抗凝 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 rt-PA:溶栓前5000U肝素静脉注射, 后700～1000U/小时静脉滴注共48小时，以后7500U皮下注射每12小时1次，连用3-5天（也可用低分子肝素） 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术 直接PCI ①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响ST段的分析）MI患者；②ST段抬高性MI并发心原性休克患者；③适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤Ⅱ级），应注意：a.发病12小时以上不应进行PCI ;b不应对非梗死相关动脉施行PCI.c. 必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行。有心源性休克者先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。 补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流0～2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。 溶栓治疗再通者PTCA的选择： 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10天后进行择期