冠状动脉粥样硬化性心脏病(申源生)PPT.ppt

泵衰竭的Killip分级:I→IV △ I级：无明显心力衰竭 △ II级：有左心衰竭（肺啰音50%肺野） △ III级：急性肺水肿 △ IV级：心源性休克 心力衰竭的Forrester分类 肺淤血 肺毛压 心排指数 1（-） (-） （-） 2（+） PCWP18mmHg CI2.2L(min.m2) 3 周围灌注不足 PCWP18mmHg CI2.2L(min.m2) 4 肺淤血周围灌注不足 PCWP18mmHg CI2.2L(min.m2) 体征 1、心脏体征（望、触、叩、听） 2、血压：几乎↓ 3、其它： 实验室和其它检查 心电图 1.特征性改变： STEMI *ST段弓背向上型抬高（面向坏死区周围的损伤区导联） *宽而深的Q波（面向透壁坏死区导联） 、 *T波倒置（面向损伤区周围的缺血区导联）。 NSTEMI:ST↓、无Q波、T↓；无ST变化、无Q波、T↓ 在背向心梗的导联：R↑、ST↓、T↑） 心电图 2.?动态改变： T(数h 、超急期)→ST、→Q （数h→2d、急性期），数日→2周→亚急性期，数周→数月（慢性期） 3、定位和范围 心电图 心电图 放射性核素检查 99mTc—焦磷酸盐或 111In—抗肌凝蛋白单克隆抗体 “热点”扫描——急性期 201T1或99mTc—MIBI “冷点”——慢性期 正电子发射体层显像（PET） 心肌代谢——判断存活心肌 超声心电图 主要 心室壁运动 左心室功能 诊断室壁瘤、乳头肌功能不全、心包积液和室间隔穿孔。 实验室检查 1、WBC↑，酸性粒细胞↓或消失；ESR↑；CRP↑——无持异性 2、血心肌坏死标记物增高： 五、其它检查 血管内超声 OCT（冠脉内光学相干断层显像 FFR（冠脉血流储备） 心绞痛的严重程度分级 加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛分为4级 I级：一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生胸痛 II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷、或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行2个街区以上、登楼1层以上或爬山，均引起胸痛 心绞痛的严重程度分级 III级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼1层引起胸痛 IV级：一切体力活动都引起胸痛，静息时发生胸痛 诊断和鉴别诊断 诊断 ???? 1、典型的发作特点和心电图改变及含服NTG后缓解+冠脉的危险因素+排除其它 2、未捕捉到发作时心电图，行负荷试验 3、诊断有困难：冠脉CTA或CAG 鉴别诊断 1、ACS 2、其它疾病引起的心绞痛 3、肋间N痛及肋软骨炎 4、心脏N症 5、不典型者还应与其它疾病鉴别 预后 冠脉病变范围和心功能 发作时的治疗 *立即停止活动+应用作用快的硝酸酯药 *注意:3份钟内起效 缓解期的治疗 （1）生活方式的调整，避免诱因 （2）药物治疗 1：改善缺血、减轻症状的药物（硝酸酯类制剂、β—受体阻滞剂、钙拮抗剂、曲美他嗪、中药等）。 2：预防心肌梗死，改善预后的药物（阿司匹林、 β—受体阻滞剂、氯吡格雷、ACEI/ARB、他订类 （3）介入治疗:PCI （4）外科手术（搭桥手术） 不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死 发病机制 *冠脉内斑块破裂或者糜烂，伴有不同程度表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞(NSTEACS) *UA和NSTEAMI主要不同：缺血的严重程度和是否有心肌损害 UA的特点 (分型) 1、（恶化）劳力型心绞痛发作：CCS增加1个等级，程度至少3级 2、（初发）劳力型心绞痛发作：1-2个月内 3、静息心绞痛发作：休息发作、超过20分钟 不稳定型心绞痛和非ST抬高心肌梗死 临床表现 诊断和鉴别诊断 1、症状，心电图，心肌损伤标记物，CAG 1、继发性UA：贫血、感染、甲亢、心律失常 2、NSTEMI：主要根据心肌损伤标记物的测定 危险分层 Grace、Timi评分等 危险分层 治疗 原则：即刻缓解缺血症状和预防严重不良事件发生（死亡或MI或再梗死） 治疗 疼痛发作频繁或持续不缓解及高危者——立即住院 *一般处理: 休息、吸氧、监护，同时积极处理可能引起心肌耗氧