出血性休克PPT.pptVIP

诊断 因骨折而出血有时亦可引起休克，尤其是骨盆、股骨等骨折，出血迅速而量大，可在1000ml以上而外观可不明显，休克较易发生。例如：脊柱、盆腔骨折可因腰部静脉撕破而致腹膜后大量出血，血液能积存于组织间隙高达2000ml以上：股骨骨折时血液可储存于大腿的软组织中，虽积血达1000-1500ml也常不发生令人注目的急性肿胀。诊断时应特别重视。 诊断 此外，流行性出血热、肝破裂、肾破裂、腹主动脉瘤破裂、肿瘤（如肝癌结节破裂）、各种出血性疾病、应用抗凝剂等也可引起腹腔内或腹膜后大出血而发生休克，应予以足够的警惕。 诊断 不论出血的病因如何，出血性休克多表现为冷型休克（低排高阻性休克），突出的表现特点是“5P”---皮肤苍白（pallor）、冷汗 （prespiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulselessness）、呼吸困难（pulmonary deficiency）。最初反应为交感神经兴奋，表现为精神紧张、烦躁、皮肤苍白、出冷汗、四肢末端发凉、脉细速，血压可正常但脉压小；若出血量大或在较晚期血压常下降，并有呼吸困难。休克的程度和出血量呈正比，依其严重程度，一般可将出血性休克分为四度。 烦躁 神态淡漠 或昏迷 皮肤苍白 或花纹 四肢 湿冷 少尿或 无尿 脉压↓ 血压↓ 临床表现 休克前期（代偿期） * 神志 清楚 紧张 烦躁 * 皮肤粘膜 湿冷 潮湿 苍白 * 脉搏 快、细、弱 * 血压 正常  舒张压↑ 脉压差↓* 呼吸 过度通气 * 尿量 减少或正常 临床表现 交感-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌 汗腺 分泌↑ 手足湿冷 腹腔内脏、 皮肤等血管收缩，内脏缺血 尿量减少 肛温降低 CNS 兴奋 烦躁 不安 皮肤缺血 脸色苍白 四肢冰冷 心率加快 心收缩力↑ 脉搏细速 脉压减少 临床表现 休克期（抑制期） * 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差↓测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 * 尿量 少尿 甚至无尿 临床表现 微循环扩张及抑制期 回心血量? 脑缺血 神志淡 漠昏迷 心输出量? BP?? 肾血流量? 少尿 无尿 肾淤血缺血 皮肤淤血缺血 皮肤紫绀 发花 诊断 根据病因、临床表现应不难诊断 出血性休克严重程度的估价 出血量的临床估计方法 休克指数=脉搏/收缩压（mmHg） 正常值为0.54，休克指数为1时失血量约为循环量的23%（成人约1000ml），休克指数1.5时约33%（成人约1500ml），休克指数为2时约43%（成人指数约2000ml） 来院时收缩压80mmHg时，失血量1000ml 如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量.1500ml 出血量的临床估计方法 颈静脉塌陷时，失血量1500ml以上 一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达1000-1500ml 胫骨骨折时，失血量500ml左右 上腕骨折时，失血量350ml 一条肋骨骨折时，失血量125ml 治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是出血性休克抢救成功的基础。外出血的失血量常较易估计，可采用局部压迫止血、手术止血等。内出血的失血量不易准确估计，在保守治疗不能有效纠正低血压时，应尽早手术止血。早期、快速和足量的扩容是休克抢救成功的关键，而组织氧供的维持则是休克抢救成功的重要保证 补充血容量（液体复苏） ①补充血容量不单纯指回输失去的血量或恢复休克发生前的正常血容量，由于毛细血管床扩大，大量液体积聚在组织间隙，内脏血液瘀滞等原因，以致维持循环功能所需要的血容量常大为超过正常血容量，原则上是“需要多少，补充多少” 补充血容量的原则 补充血容量（液体复苏） ②休克时补液不仅是补充循环血容量，更重要的目的是改善微循环、改善血液高凝状态，而使组织能进行有效血流灌注，以改善微循环，增加回心血量，提高心每搏量，提高血压，从而增加各主要脏器的血流。因此，出血性休克应在充分补充晶体溶液的基础上，根据具体情况给予输血。具体来说，在开始治疗时，应先输给含钠晶体溶液。因为，休克时微循环内血流迟缓，血液粘稠度成倍增加，此时如先输给全学会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输入含钠晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循环的血流灌注量。此外，出血性休克除了血容量减少外，还