从国家指南看抗菌药物合理使用PPT.pptVIP

是感染还是定植？— 结合非培养快速诊断技术判断 CRP:当临床疑诊感染，细菌培养阳性，测得CRP增高，可以帮助判断所培养的细菌为致病菌。 PCT；与肺部感染关系密切，升高提示存在细菌感染。随着病原微生物被清除，水平下降。 可溶性髓样细胞触发受体（STREM-1)：体内急性感染性炎症反应的标记物。 G试验、GM试验：鉴别真菌 PCR方法：通过扩增特异性的DNA序列，鉴别真菌 是感染还是定植？ —— 结合临床综合判断 一般痰中分离出条件致病菌,是否致病取决于： ① 患者的血象,CRP，PCT,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状； ② 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；? ③ 痰涂片见到的细菌,培养大量生长。 CPIS评分：用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由体温、WBC计数、气道分泌物情况、氧合指数、X片肺部浸润进展、气管吸出物微生物培养组成。 定植 感染与疾病是个连续过程 微生物与宿主相互作用决定其临床表型 判别定植还是感染要全面分析 对于定植的判断和处理需要对宿主免疫缺陷进行分类和分层等综合评估后作出决策 -呼吸道分泌物中分离到非发酵菌？ -呼吸道分泌物中分离到曲霉菌？ -呼吸道分泌物中分离到念珠菌？ 免疫缺陷 (分类和分层) 微生物 (致病力和数量) 宿主应答 (临床和实验室) 医者 (悟性和智慧) 决策 治与不治？ 从《国家抗微生物治疗指南》看 抗菌药物合理使用 合理使用抗菌药物—永恒的主题 合理使用抗菌药物 在明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的给药途径、剂量、疗程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的.同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁,采取措施防止和减少各种不良反应。 在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 经验性抗菌药物治疗（empiric therapy） 根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等，对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗. 经验性抗菌药物治疗的 必要性和合理性 临床微生物诊断技术发展滞后和局限性； 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本； 临床感染本身的复杂性和某些不确定性； 为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗； 广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 感染 类型/伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 原发性血流感染(败血症) 没有明显的原发感染灶 MRSA，MRSCoN 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd 达托霉素6mg/kg iv qd MSSA，MSSCoN 苯唑西林2g iv q4h，或头孢唑啉2g iv q8h 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd 肠球菌 青霉素320万U iv q4h，或氨苄西林3g iv q6h 万古霉素15~20mg.kg iv q8~12h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kg q12h 3剂，维持剂量6 mg/kg iv qd 正确的诊断：是否感染，感染部位。 对病原体的估计：最可能的致病菌。 选择抗菌药物：选择能够覆盖可能病原体的抗感染药物。 选择最适合的抗菌药物：熟悉本地区及所在医院细菌的耐药动态。 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 其它因素：杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 经验性抗感染治疗－合理选择药物 成为最佳选择的考虑因素 病原菌评估 革兰氏(+)或(-)？ 耐药性评估 肠杆菌或非发酵菌？ 肠杆菌是否产ESBLs、AmpC? 非发酵菌的耐药情况？ Gram染色结果-与上述评估的病原体是否符合？ 经验性抗感染治疗－评估病原体 不同感染部位的常见感染性病原体 某些病原体易于造成某些部位的感染 感染部位和可能病原体的关系 * 不同感染部位的常见病原菌 经验性抗感染治疗－评估耐药性 关注病原菌流行病学变迁趋势. 了解并熟悉耐药监测数据，关注常用抗菌药物的耐药率变迁，关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、VRE、MRSA. 年份 实验室 菌株数 大肠(排序) 克雷伯 肠杆菌 铜绿 不动 嗜麦芽 2005 8 15244 24.7