成年危重病患者的营养支持治疗PPT.ppt

成年危重病患者的营养支持治疗 遵义医学院附属医院重症医学科 刘同华 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患 者 类 型 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤 胃肠屏障功能损害严重 急性肾功能衰竭 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期 蛋白质能量营养不良逐渐加重 急性重症胰腺炎 高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代谢率高，体重减轻是营养不良的标志 心功能不全 不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 近40年营养支持发展的四个阶段 20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营养” 1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”； 20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”； 20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它” 21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用” -黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势” - 李宁 于健春《临床肠内营养支持治疗》2011版 肠外与肠内营养所占比例的变化 20世纪70年代 肠外 肠内 80年代初 肠外 肠内 80年代未 肠外 肠内 90年代 肠外 肠内 21世纪初 肠外 肠内 营养支持治疗应选择哪些病人？ 能够耐受肠内营养且可以达到目标营养的患者无需肠外营养(2009欧洲指南ESPEN) 如果患者入住ICU的7 d内无法实施肠内营养，无需进行营养支持治疗(标准治疗)(C级)。如果患者在此次发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在住院7d后才开始(如果肠内营养无法实施)。(E级) (2009美国指南ASPEN) 营养支持治疗应选择哪些病人？ 对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但是不能超量;不能耐受肠内营养的患者或者肠内营养不能满足患者的需要应在24-48内小时开始肠外营养。(2009欧洲指南ESPEN) (2)如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在人院后尽早开始静脉营养和充分的复苏。(C级) (2009美国指南ASPEN) 营养支持治疗的时机 推荐意见 2 ： 重症患者的营养支持应尽早开始( B级)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 ( 2 0 0 6 ) 肠内营养应在患者入院后24—48 h内开始(C级)，并于后续的48～72 h内达到目标水平。(E级) (2009美国指南ASPEN) 血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（＜24h）给予适量的EN。 (C级) (2009欧洲指南ESPEN) 肠内营养应用的禁忌 肠梗阻 恶心、呕吐无法用药物控制 严重短肠综合征实施肠内营养失败 手术后持续肠梗阻 高流量近段肠瘘 严重胃肠道出血 无法置胃肠营养管 有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果 肠内营养应用的禁忌 在ICU患者中，是否存在肠呜音或肛门排气排便不作为实施肠内营养的条件。(B级) (2009美国指南ASPEN) 筛查 Screening 简单、快速，繁忙医护人员实用。 多数筛查工具重视四项基本问题： 近期体重下降 近期进食量 目前体质指数 疾病严重程度或预测其它营养不良风险 营养风险筛查 传统的营养评估方法(白蛋白、前白蛋白、人体测量)不适用于危重患者。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体质量丢失、人院前营养摄入状况、疾病严重度、合并症以及胃肠道的功能。(E级) (2009美国指南ASPEN) 营 养 风 险 筛 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002) 第一步 Step 1:初筛 Initial screening BMI20.5? 近3个月体重下降？ 本周进食